Actualisation des recommandations internationales de prise en charge de l’urticaire

L’urticaire est classée selon sa durée en aiguë et chronique, la chronicité étant définie après 6 semaines d’évolution. L’urticaire est également classée selon la présence d’un déclencheur éventuel en urticaire chronique spontanée ou en urticaire inductible (froid, pression, frottement, effort...).   > Diagnostic et bilan Le diagnostic d’urticaire s’appuie sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Du fait du caractère fugace des lésions, les photographies prises par les patients sont d’une grande aide diagnostique. Aucun bilan n’est nécessaire face à une urticaire aiguë ; un bilan allergologique ne doit être réalisé qu’en cas de suspicion d’une origine allergique IgE médiée. Le bilan diagnostique face à une urticaire chronique spontanée repose sur l’anamnèse, l’examen clinique incluant des photographies. Il permet de confirmer le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels. Le bilan recommandé en première intention face à une urticaire chronique reste simple : numération formule sanguine (NFS), dosage de la C réactive protéine (CRP). Nouveauté : le dosage des IgE totales et des anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) est suggéré, en association à la NFS et à la CRP dans les centres spécialisés. Ce bilan peut aider à identifier deux sous-types d’urticaire chronique spontanée (CSU) de mécanisme auto-immun différent : – CSUaiTI : type I auto-immune, « auto-allergie » avec des IgE dirigées contre des antigènes du soi ; – CSUaiTIIb : type IIb auto-immune avec des auto-anticorps activant les mastocytes. Les évaluations de l’intensité de la maladie, de son retentissement sur la qualité de vie et de son contrôle sont recommandées à chaque visite en utilisant des scores validés : – pour l’activité de la maladie (UAS7 et AAS) ; – pour le retentissement sur la qualité de vie (CU-Q2oL, AE-QoL) ; – pour le contrôle de la maladie (UCT, AECT). L’UCT (urticaria control test) pour les plaques d’urticaire et l’AECT (angioedema control test, dont il n’existe pas encore de version française validée) pour les angioœdèmes sont des scores de contrôle de la maladie simples à utiliser. Ils comportent 4 questions sur 16 points au total. Les nouvelles recommandations les positionnent comme marqueurs du bon contrôle de la maladie avec un cut off fixé à 12 pour l’UCT et à 10 pour l’AECT (figure 1). Figure 1. Scores de contrôles des plaques d’urticaire. La sévérité de la maladie étant fluctuante, il est recommandé de réévaluer les patients tous les 3 à 6 mois pour adapter le traitement. La prise en charge de la maladie repose sur la règle des trois A en anglais : Adjust, Assess, Act (figure 2). Figure 2. Urticaire chronique : prise en charge et traitement.   > Recommandations de prise en charge Les nouvelles recommandations s’accordent, avec un consensus fort, sur la rémission complète comme objectif du traitement, en attendant la rémission spontanée de la maladie. L’identification et l’éviction autant que possible des facteurs déclenchants/aggravants (stress, AINS, facteurs physiques...) restent importantes dans la prise en charge. L’algorithme thérapeutique déjà proposé lors des précédentes recommandations a été légèrement revu, passant de 4 à 3 paliers, par fusion des 2 premiers paliers comportant les antihistaminiques (figure 3). Figure 3. Les trois paliers de l’algorithme thérapeutique. • Antihistaminiques Les recommandations se positionnent contre l’utilisation des anti-H1 de 1re génération du fait du risque d’effets indésirables. Les antihistaminiques de 2e génération, évalués dans la prise en charge de l’urticaire, sont à privilégier. En cas d’inefficacité, des études supportent l’augmentation jusqu’à 4 fois la dose pour : bilastine, cétirizine, desloratadine, ébastine, fexofénadine, lévocétirizine, loratadine, et rupatadine. L’augmentation de la dose d’une molécule plutôt que l’association de molécules antihistaminiques différentes est à privilégier. Il n’est pas recommandé de dépasser 4 fois la dose. • Omalizumab (Xolair®) En cas d’échec des antihistaminiques à dose majorée dans l’UCS, le 2e palier de l’algorithme comporte l’association d’omalizumab (Xolair®) à la dose de 300 mg toutes les 4 semaines. Le Xolair® a aussi montré une efficacité, bien que hors AMM, dans différentes urticaires inductibles. Son utilisation est mieux définie avec des propositions d’optimisation avant de déclarer l’échec à la posologie AMM : raccourcissement de l’intervalle à 2 semaines et augmentation de la dose jusqu’à 600 mg toutes les 2 semaines. • ciclosporine En cas d’échec de l’omalizumab (Xolair®), le 3e palier comporte la ciclosporine. La ciclosporine n’a pas l’AMM dans l’urticaire et n’est recommandée que pour les patients ayant une urticaire sévère résistante aux antihistaminiques associés à l’omalizumab. La dose recommandée est de 3,5 à 5 mg/kg par jour. • Autres molécules Les recommandations internationales maintiennent un recours possible à des cures courtes de corticoïdes pour prendre en charge une poussée uniquement aiguë, mais elles se positionnent toujours contre la prescription de corticoïdes au long cours. La Disulone et les anti-H2 qui étaient proposés précédemment ne sont plus recommandés. De nombreuses autres molécules sont parfois utilisées dans l’urticaire ; le niveau de preuve dans la littérature de ces molécules dans l’urticaire est insuffisant pour les incorporer dans des recommandations ; elles peuvent cependant être envisagées et prescrites dans des cas particuliers.   > Prise en charge des populations particulières • Population pédiatrique Les anti-H1 de 2e génération sont à privilégier chez l’enfant. Les molécules suivantes ont prouvé leur efficacité et leur sécurité en population pédiatrique : bilastine, cétirizine, desloratadine, fexofénadine, lévocétirizine, loratadine, et rupatadine. Le choix de la molécule devra prendre en considération l’âge de l’enfant et l’existence d’une forme adaptée à l’enfant. Le même algorithme thérapeutique est suggéré chez l’enfant mais avec précaution, car l’augmentation de doses des anti-H1 et les autres options thérapeutiques n’ont que peu été étudiées chez l’enfant. Le recours à la corticothérapie doit être extrêmement restreint chez l’enfant. • Femmes enceintes et allaitantes L’utilisation du même algorithme est suggérée chez la femme enceinte et allaitante après une analyse bénéfice/risque. Les molécules contre-indiquées chez la femme enceinte ne doivent pas être utilisées. Les recommandations privilégient l’utilisation de loratadine, desloratadine, cétirizine et lévocétirizine comme antihistaminiques. En France, il faut suivre les recommandations du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) pour le choix des molécules anti-histaminiques chez la femme enceinte et/ou allaitante. L’augmentation des doses d’anti-H1 n’a pas fait l’objet d’études dans cette population et doit être réalisée avec prudence. L’omalizumab n’a pas l’AMM chez la femme enceinte mais n’a pas montré à ce jour de tératogénicité. La décision d’une prescription d’omalizumab chez la femme enceinte doit être faite en concertation après évaluation de la balance bénéfice/risque.   CONCLUSION Ces nouvelles recommandations internationales n’apportent pas de grandes nouveautés dans la prise en charge de l’urticaire hormis l’optimisation du traitement par omalizumab et le positionnement de l’UCT pour l’adaptation du traitement. Ce qui ne change pas : la classification aiguë/chronique après 6 semaines ; la classification UCS-Urticaire chronique spontanée/urticaires inductibles ; Pas d’indication de bilan allergologique en cas d’urticaire aiguë en dehors des suspicions d’origine IgE médiée ; le bilan paraclinique simple devant une urticaire chronique (NFS, CRP). Ce qui est nouveau : le dosage IgE totales et IgG anti-TPO recommandés en centre spécialisé en association au bilan de base ; l’optimisation des doses d’omalizumab avant de déclarer l’échec (raccourcissement de l’intervalle et/ou majoration des doses) ;  l’intérêt de l’UCT pour évaluer l’efficacité du traitement et l’adapter si besoin, avec un cut off à 12.