Est-il possible de devenir allergique aux colorants et aux additifs alimentaires ? Revue critique

> Contexte Une communication de plus en plus fréquente des marques alimentaires indique que leurs produits transformés contiennent moins d’additifs et de colorants. Le 21 novembre 2019, l’Anses (Agence sanitaire de sécurité sanitaire) nous informait que « 22 % du total des plats que nous consommions en étaient dépourvus(a)». La revue Que Choisir précisait cependant qu’elle considérait que 4 des 46 additifs les plus fréquents étaient classés « verts », c’est-à-dire acceptables : caroténoïdes (colorant E160a), carbonate de sodium (E500, poudre à lever), pectines (E440, gélifiant)(b) et anthocyanes (colorant E163) . Et d’ajouter que la raison du classement « vert » des deux éléments sus-indiqués était « qu’il s’agissait de produits naturels qui venaient probablement en substitution de produits de synthèse ». En d’autres termes, le lecteur pouvait comprendre que « ce qui est naturel est dépourvu de risque » à l’inverse de ce qui est « artificiel » ou de « synthèse », c’est-à-dire « chimique » ! Existe- t-il des raisons scientifiquement documentées pour valider ces affirmations, en particulier « Peut- on devenir allergique aux colorants et aux additifs ? », tel est l’objectif de cette revue. On remarquera au passage que « Les Français veulent moins d’additifs... tout en maîtrisant leur porte-monnaie » selon une étude du « distributeur Arlès Agroalimentaire, spécialisé en ingrédients et additifs fonctionnels »(c) .   > Définitions et classifications Additifs Le Directive 89/107 de la CEE du 21 novembre 1988 définit les additifs alimentaires comme « toute substance non consommée comme aliment en soi, habituellement non utilisée en tant qu’ingrédient dans l’alimentation, possédant ou non une valeur nutritive...(d)». Leur adjonction aux aliments est utile pour améliorer la conservation, la stabilisation ou les caractéristiques organoleptiques du produit fini. Aux doses utilisées, un additif ne doit exposer la santé du consommateur à aucun danger et répondre à des critères de pureté. Dans chaque produit, les fabricants doivent préciser la présence et la quantité d’additifs. La directive 94/34/CE ajoute quelques précisions telles que « l’autorisation à quelques États membres à appliquer des législations qui interdisent l’utilisation de certains additifs dans la production de denrées alimentaires spécifiques, considérées comme traditionnelles et fabriquées sur leur territoire(e) ». Une classification donnée par Moll(1) recense 24 additifs alimentaires selon leur utilisation et leurs propriétés (tableau 1). Plus précisément, les additifs alimentaires sont distingués selon leurs propriétés, en colorants, conservateurs, agents de texture (gélifiants, épaississants, émulsifiants), arômes et édulcorants (glutamates, vanille, vanilline, etc.), gélatines, contaminants (toxines, amines biogènes).   Colorants Les colorants alimentaires sont répartis en trois catégories en fonction de leur mode d’utilisation : I) pour colorer la masse et la surface ; II) pour colorer unique- ment la surface ; III) pour certains usages particuliers comme la coloration des croûtes de fromage(f). Le règlement de l’Union européenne (UE) portant le n°1093 du 16 octobre 2014 a modifié le précédent texte qui concernait la coloration de divers fromages (cheddar, chester, gouda) : « L’extension de l’utilisation de la cochenille, de l’acide carminique et des carmins (E120) aux fromages au pesto rouge et du rocou, de la bixine et de la norbixine (E160 b) aux fromages au pesto rouge et vert, constituant une mise a jour de la liste de l’UE(2). » Dans l’UE, le colorant ou l’additif est affecté de la lettre « E » pour « Europe », suivie d’un numéro. Par exemple, la tartrazine (synonymes : Food Yellow 4 ou 74 705 FD&C Yellow No. 5 pour la FDA [Food and Drug Administration]) est appelée plus simplement E102 dans l’UE (tableau 2). Les colorants pharmaceutiques sont souvent les mêmes que les colorants alimentaires et leur classification est la suivante : 1. matières colorantes minérales (carbonate de calcium, oxyde de fer, dioxyde de titane) ; 2. matières colorantes d’origine minérale telles que les colorants jaunes (caroténoïdes, canthaxanthines, curcuma, etc.), bruns (caramel), bleus (indigotine), verts (chlorophylles), noirs (charbon végétal) ; 3. colorants organiques de synthèse, de couleur jaune (tartrazine, jaune de quinoléine, bêtacarotène, etc.), orange (jaune orangé S), rouge (azorubine, coccine nouvelle, érythrosine), noire (noir brillant), brune (brun chocolat)(3). Comme cela est indiqué dans le « contexte », les termes « additifs et colorants » inquiètent beaucoup le public. Toutefois, cette appellation désigne un très grand nombre de substances très différentes les unes des autres : colorants, antioxydants, conservateurs, arômes, édulcorants, releveurs de goût, agents de texture, gélifiants, émulsifiants (etc.). Certains d’entre eux sont capables de provoquer des effets indésirables : benzoates, carmin, érythrosine, gélatine, glutamate de sodium, nitrites, sulfites, tartrazine, vanille, vanilline. Mais d’autres sont sans risques comme l’additif E330 dont l’histoire, déjà ancienne, est néanmoins exemplaire !   Cette phobie des colorants et additifs est illustrée par un tract dénommé « Circulaire de Villejuif ». En effet, en 1976, une rumeur se propagea, basée sur un tract ronéotypé – « La Circulaire de Villejuif » – qui comportait une liste d’additifs alimentaires dont 187 étaient considérés comme « toxiques » par l’instigateur de la rumeur et 27 comme « suspects ». Ce tract profitait de la notoriété du célèbre hôpital qui était totalement étranger à l’élaboration de cette liste. Le caractère farfelu (au minimum) ou mensonger (en réalité) était illustré par le cas de l’additif E330, présenté comme le plus dangereux, alors qu’il s’agissait simplement de l’acide citrique que l’on trouve en abondance, comme chacun aurait dû le savoir, à l’état naturel, dans les divers agrumes. L’Institut Gustave-Roussy publia évidemment des démentis(g). Toutefois, ce tract réapparaît périodiquement sur le Net... Cette rumeur qui associe « un contenu mensonger » et « une usurpation de l’émetteur » est, selon les termes de Jean-Noël Kapferer(h), « la plus importante rumeur de ces dernières années tant par sa longévité que par sa pénétration géographique(i) ». Elle fut démentie à plusieurs reprises par l’Institut Gustave-Roussy ainsi que par « 60 millions de consommateurs » qui la qualifiait de «totalement fantaisiste(j) » :en dehors de E330 (acide citrique)(k), cette rumeur concernait, aussi les additifs E102 (tartrazine), E110 (jaune orangé S), et E220 (dioxyde de soufre).   > Opinions du grand public et des spécialistes Grand public Dans le grand public, et même chez les médecins, les colorants et les additifs seraient considérés comme potentiellement responsables d’un grand nombre de réactions adverses à type d’intolérances ou d’allergies, thème qui constitue l’objectif de cette revue. Une requête sur le moteur de recherche Google pour l’item « allergies aux colorants » donne environ 4 150 000 résultats en date du 29 janvier 2021, ce qui démontre l’intérêt du public pour ce thème. À la date du 7 avril 2015, d’autres requêtes plus ciblées donnent aussi un grand nombre de réponses : « allergies aux colorants alimentaires » (environ 446 000), « allergies aux additifs alimentaires » (environ 588 000), « allergies aux conservateurs alimentaires » (environ 461 000) et surtout « allergies aux colorants pharmaceutiques » (environ 842 000). Nous savons que ces chiffres ont « explosé » en 5-10 ans, multipliés par 5 ou plus. Site Internet Plusieurs sites sur Internet indiquent également les symptômes de ces allergies, mais les réponses sont souvent fournies par des médecins, ou même des spécialistes, et non par le grand public. Ainsi, pour « allergie aux colorants alimentaires symptômes » nous trouvons 798 000 résultats. Venant en tête, la réponse de www.allergienet.com indique : « Les symptômes cliniques sont principalement cutanés (eczéma 20 %, urticaire 3 %), suivis de l’asthme 0,5 %. Les autres manifestations comportent l’érythème polymorphe, l’œdème laryngé, l’anaphylaxie et la photosensibilisation liée au jaune orangé S (E110)(l) ou à l’érythrosine (E127). » Le contenu des informations d’Eassafe.com donne aussi des indications solides qui semblent validées médicalement(m). En 2018, dans HAL archives ouvertes.fr, Lemoine et Tounian(4) titraient que « les allergies aux colorants alimentaires sont une pathologie à évoquer avec parcimonie », une opinion que nous partageons comme le montrera la présente revue. En interrogeant la base de données des articles indexés par PubMed, on obtient 2 216 références pour « allergy to food dyes » (entre 2011 et 2019), 4 755 pour « allergy to additives », 540 pour « allergy to flavouring agents », et 8 171 pour « food additives allergy » ! Toutefois, ces références sont très (très) loin de représenter des cas cliniques et des séries, et il faut s’appuyer sur des données issues de l’expérience de quelques allergologues, acquises depuis les années 1980 qui furent marquées par la publication des ouvrages de DA Moneret-Vautrin(2,3), et celle de la série des Dictionnaires des allergènes ensuite entre 1998 (1re édition) et 2010 (6e édition), complétée en 2014 par Le Dictionnaire des principaux allergènes(5,6). Face à une question de santé dont le « public(m) » pense qu’elle est importante, comment distinguer le vrai du faux, les croyances de la réalité ? C’est l’objectif de cette revue.   > Mécanismes possibles des réactions adverses aux colorants et additifs Par analogie avec les mécanismes des allergies alimentaires (AA), on peut considérer que les réactions adverses au groupe « additifs/colorants » sont de type immunologique ou non immunologique (figure 1). Dans le premier cas, il s’agit des mécanismes immunopathologiques bien connus (allergiques) selon la classification en 4 stades de Gell et Coombs. Le second cas est celui des mécanismes non immunologiques qui sont très variés, comportant des actions sur le système nerveux central (interférences avec les neurotransmetteurs), sur le système nerveux périphérique (action sur les récepteurs, stimulation du système sympathique), sur la perméabilité intestinale (augmentée). Les mécanismes d’action ne sont pas tous bien élucidés. Dans le cadre de cette revue, nous nous focaliserons principalement sur les mécanismes immunopathologiques, en particulier de type I, IgE-dépendants. Figure 1. Mécanismes des réactions adverses aux additifs, aux colorants et aux aliments. SNC (système nerveux central), SNP (système nerveux périphérique).   > Diagnostic positif Le diagnostic de l’allergie et des intolérances aux colorants est calqué sur les étapes du diagnostic allergologique classique : I) interrogatoire policier précisant les circonstances d’apparition des symptômes ; II) enquête alimentaire catégorielle basée sur le relevé des divers aliments consommés pendant une semaine à 15 jours (ce qui donne davantage de « lisibilité » pour analyser la liste des aliments consommés munis de leurs étiquetages ; III) décodage des étiquetages ; IV) dosage des IgE sériques spécifiques (IgEs) disponibles pour certains colorants ou sur demande de dosages spéciaux par couplage ; V) tests de provocation par voie orale (TPO) au colorant soupçonné(n) (2); certains auteurs ont proposé un TPO avec une capsule opaque contenant les colorants le plus souvent incriminés et, en cas de positivité, soit un TPO au colorant suspecté, soit successivement à chaque colorant (mais cela prend trop de temps) et on se borne le plus souvent à une éviction non discriminative des colorants constitutifs de la capsule-test ou de tous les colorants (de E100 à E181) ce qui est souvent difficile à réaliser. Pour d’autres additifs comme les sulfites ou les benzoates par exemple, le TPO est plus simple. Pour les colorants, en plus de 30 ans(5), nous avons pu retenir des réactions allergiques pour quelques colorants seulement qui sont les suivants : tartrazine (E102), érythrosine (E127), jaune orangé S (E110), bleu patenté V (E131), amarante (E123), annatto (E160b), bleu patenté V (E31), carmin de cochenille (E120). Pour les additifs, nous avons pu retenir les effets adverses de mécanismes variés, des métabisulfites, des benzoates, des nitrites, des glutamates, de la vanille et de la vanilline, et d’autres conservateurs tels que diverses gommes.Important : le fait que des colorants (ou additifs) soient « naturels », c’est-à-dire extraits de plantes ou d’animaux, ne diminue aucunement leur risque allergique, bien au contraire, contrairement aux croyances de la population générale... En effet, parmi les allergènes les plus puissants se trouvent les divers fruits et légumes ! Et inversement, « les produits chimiques » ne sont pas forcément dangereux « parce qu’ils sont chimiques ». L’étude des critères de diagnostic ne peut être exposée que colorant par colorant(o) ainsi d’ailleurs que les risques potentiels de ces produits(5-8).   > Quelques données épidémiologiques utiles À la fin des années 1970 et au début des années 1980, plusieurs auteurs, dont Lockey, ont rapporté les premiers cas d’allergie aux colorants(9-12) en particulier à la tartrazine (E102)(9-12). Les symptômes étaient cutanés et respiratoires pouvant aller jusqu’à des réactions anaphylactiques(9-12). Madsen(13), effectuant une revue des études épidémiologiques disponibles(14-16), a rappelé les données de la littérature : I) au Royaume-Uni la prévalence des réactions adverses aux additifs et colorants se situe entre 0,03 et 0,15 % dans la population générale(14) ; II) une autre étude britannique donne des résultats semblables(in 13) ; III) dans la population danoise, la prévalence est beaucoup plus élevée (1 à 2 % chez 606 enfants, tous atopiques), mais ce résultat surestime largement la réalité(15). Finalement, Madsen(13 estime que la prévalence des réactions adverses aux additifs et colorants doit être inférieure à 0,15 % des individus de la population générale. Ces chiffres sont très faibles, comparés à ceux de la prévalence des allergies alimentaires (AA) estimée autour de 3 % sur la base d’un TPO positif(16). En fait, la fréquence des AA, toujours basée sur des critères objectifs, se situe maintenant très au-dessus de 3 % selon plusieurs estimations(p), en particulier chez l'enfant(17). De plus, la prévalence des AA est en augmentation comme le montrent les études séquentielles. Ainsi, l’étude de trois cohortes d’enfants, « A » (nés en 1989), « B » (nés entre 1994 et 1996) et « C » (nés entre 2001 et 2002) montre que, à l’âge de 4 ans, la fréquence de l’AA à l’arachide est passée de 1,3 % à 3,3 % en plus d'une dizaine d'années(18). À l’opposé, toutes les études effectuées pour les additifs et les colorants considérés globalement, se fondaient sur des critères subjectifs qui, par nature, sont des sujets à caution peu fiables, comme des maux de tête ou une irritabilité(13). D’où l’importance d’une anamnèse rigoureuse comme cela est indiqué ci-dessous (figures 2 et 3). Figure 2. Diagnostic d’une intolérance aux additifs/colorants. TPO (test de provocation par voie orale), TPODA (test de provocation par voie orale en double aveugle). Figure 3. Symptômes et mécanismes principaux (simplifiés) des fausses allergies alimentaires.   > Principales causes de réactions adverses aux colorants/additifs Annatto L’annatto (E160b, orange yellow) ou Roucou est produit à partir d’espèces d’arbres ou d’arbustes d’Amérique tropicale (Bixa orellana). Il est utilisé comme colorant de certains fromages (mimolette, edam, gouda, etc.), de filets de haddock, de recadorojo (sauce mexicaine), etc. En 1978, Mikkelsen et coll.(19) ont effectué des TPO à l’annatto à la dose de 25 grammes chez 56 patients parmi 61 personnes atteintes d’urticaire chronique et/ou d’angioœdème. Les TPO étaient réalisés avec une dose d’annatto équivalent à celle qui est contenue dans 25 grammes de beurre pour en assurer la coloration, les patients ayant été placés sous régime d’éviction de l’annatto : 26 % des tests étaient positifs. Ces auteurs firent aussi des TPO à d’autres colorants, obtenant les pourcentages de positivité suivants : jaune S [E110] (17 %), rouge ponceau 4R [E124] (15 %), l’érythrosine [E127] (12 %), tartrazine [E101] (11 %), bleu brillant [E133] (14 %), amarante [E123] (9 %)(19). En 1991, Nish et coll.(20) ont décrit un cas d’anaphylaxie avec hypotension 20 minutes après l’ingestion de lait et de céréales colorées à l’annatto. Les prick tests (PT) étaient négatifs au lait et aux céréales. Par contre, ils étaient fortement positifs à l’annatto chez le patiens, mais négatifs chez les témoins. Cette réaction à l’annatto était donc IgE-dépendante avec PT positifs(14). Dans cette observation, deux allergènes protéiques de poids moléculaire (PM) autour de 50 kDa (kilodaltons) furent isolés. Cette observation suggère que l’annatto peut être contaminé par des protéines résiduelles issues des graines de Bixa orellana. Ebo et coll(21) ont rapporté un cas d’anaphylaxie récidivante IgE-médiée à l’annatto après consommation de Gouda. D’autres cas d’anaphylaxie, en particulier professionnelles, ont été publiés(22).  Toutefois, l’annatto est considéré comme un comme un additif sûr(23), ce qui est relativement logique, car, à notre connaissance, le nombre de réactions allergiques rapportées reste limité. Toutefois la surveillance de colorant devrait à notre avis se poursuivre. Carmin de cochenille Le carmin de cochenille (carmine dye, E120), ou acide carminique(r), est un colorant naturel obtenu à partir des corps séchés des femelles de l’insecte Dactylopius coccus var. Costa. Il est très utilisé dans l’industrie alimentaire (charcuteries, saucisses de Francfort, tarama, jus de fruits, yaourts, sodas, sirops, alcools), en cosmétologie, en pharmacie (etc.). Le rouge cochenille A (E124 ou rouge ponceau) est un colorant azoïque hydrosoluble, obtenu à partir du pétrole, de couleur rouge brillant, non altéré par l’action de la chaleur, de la lumière et des acides. C’est un remplaçant bon marché de E120, utilisé pour colorer le chorizo, certains saucissons, des boissons ou confiseries. Le carmin de cochenille (E120) est responsable de nombreux cas d’allergies IgE-dépendantes à type de rhinite, d’asthme, en particulier professionnels, et d’anaphylaxies. Des cas de rhinite et asthme professionnels(24,25) ont été rapportés chez les ouvrières manipulant les corps séchés de cochenilles ou des épices à base de cet insecte, également chez les bouchers et les charcutiers. Des anaphylaxies après l’ingestion de boissons alcoolisées ou non ont été rapportées après la consommation de boissons colorées par E120 réalisant le syndrome du Campari® Orange(26,27). Greehawt et coll.(28) ont décrit une anaphylaxie survenue 90 minutes après l’ingestion d’une gélule générique (Teva) d’azithromycine colorée par E120 confirmée par des PT positifs au colorant, mais négatifs aux extraits de l’insecte Dactylopius coccus. Par contre, la patiente put ingérer de l’azithromycine Pfizer, ne contenant pas ce colorant, ce qui devait permettre d'innocenter cet antibiotique(28). Une étude récente de Osumi et coll.(29,30), a propos d'une observation d’anaphylaxie à l’acide carminique, a montré que l’activation des basophiles dépendait de l’interaction d’un haptène (acide carminique) et d’une protéine (albumine). Tartrazine La tartrazine (Sunset yellow, FD&C Yellow 5, E102) est un colorant azoïque de synthèse, employé pour la coloration des aliments et des médicaments. Une requête « allergy to tartrazine » sur PubMed fournit 301 références, mais toutes ne correspondent pas, tant s’en faut, à des cas cliniques. Au début des années 1980, E102 a été incriminé au cours de symptômes comme l’urticaire, l’asthme et également dans plusieurs cas d’anaphylaxie. Sous le titre « A strange case of tuna allergy », Asero et coll.(31) ont décrit le cas d’un adolescent de 19 ans atteint d’anaphylaxie récidivante avec angioœdème du pénis et du scrotum, 2 heures après la consommation de saumon en conserve. L’exploration allergologique fut négative pour le saumon et d’autres poissons (sole, truite, morue) et, finalement, les symptômes furent imputés à la tartrazine présente dans la conserve de poisson, confirmation étant apportée par la positivité des TPO(31). La tartrazine a également été mise en cause au cours de la rhinite, de l’asthme, de l’urticaire ou de l’intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais une étude basée sur les tests de provocation par voie orale en double aveugle (TPODA) avec 35 mg de tartrazine ou de placebo, effectués chez 26 patients atteints de ces affections, se révéla négative, la tartrazine n’entraînant aucun symptôme cutané, respiratoire ou cardio-vasculaire(32). Une autre étude de Devlin et David(33), mais portant sur un faible effectif, a innocenté la tartrazine au cours de l’eczéma atopique(33) et, à notre connaissance, aucune étude probante n’est en faveur d’un rôle documenté de la tartrazine au cours de l’eczéma. Le rôle de la tartrazine est diversement apprécié au cours des urticaires chroniques (UC) ou récidivantes. En 2014, parmi 100 patients atteints d’UC, 2 individus seulement avaient un TPO positif à un ou plusieurs additifs ou colorants : aucun TPO n’était positif pour E102(34). Comme dans un cas précédemment relaté pour le carmin de cochenille, un médicament coloré (thyroxine, Synthyroid®) était responsable d’un rash, non par son principe actif, mais à cause des colorants qu’il contenait (tartrazine et rouge n°3)(35). Au cours des années 1970, un médecin américain, Benjamin Feingold (1899-1982) a publié un livre Why Your Child is Hyperactive dans lequel il associait les troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) à des « intoxications alimentaires ». De façon empirique, il conçut un régime alimentaire qui devait connaître, à l’époque — et même beaucoup plus tard ! — une certaine popularité, cela malgré l’absence de recherches confirmant le lien entre l’alimentation et le TDAH(s). Feingold affirmait qu’il serait parvenu à guérir la moitié de ses jeunes patients atteints de TDAH grâce à un régime sans salicylates, présent dans certains végétaux, et sans additifs alimentaires (agents de conservation ou stabilisants, colorants, édulcorants, etc.). L’expérience professionnelle nous montre que le pourcentage d’enfants qui peuvent devenir hyperactifs en consommant des additifs alimentaires est très faible. Le sucre et l’aspartame (un édulcorant artificiel) ont aussi été accusés d’avoir entraîné des TDAH, mais des études bien structurées n’ont pas trouvé d’évidence pour appuyer ces assertions(t,u). Sulfites Les sulfites ou plutôt les métabisulfites (MBS) constituent un ensemble de conservateurs anti-oxydants qui vont de E220 (anhydride sulfureux) à E228 (bisulfite de sodium)(v) (36-38). Ils sont présents de façon naturelle ou après adjonction volontaire, sous forme de dioxyde de soufre (anhydride sulfureux ou SO2) et de sulfites inorganiques qui libèrent du SO2 dans certaines conditions. Les réactions adverses aux sulfites se traduisent par l’urticaire, des troubles digestifs, la rhinite et l’asthme. L’intolérance aux MBS est plus fréquente chez les asthmatiques et dans 1 cas sur 5 de syndrome de Fernand- Widal (asthme - intolérance à l’aspirine - polypose nasale)(w) (figure 4). L’intensité des réactions varie selon la susceptibilité individuelle, la quantité de sulfites ingérés, ou le mécanisme de la réaction qui peut être IgE-dépendant (tests cutanés positifs), lié à un bronchospasme ou à un déficit en sulfate oxydase, prévenu par la cyanocobalamine (vitamine B12)(38,39). Les aliments contenant des sulfites sont extrêmement nombreux en particulier tous les crustacés frais, en conserve ou surgelés, de nombreuses bois- sons (de la bière, des vins et du champagne à certains potages, au vinaigre et à la moutarde). Drouet et Sabbah en ont donné une liste exhaustive, reprise dans Allergienet.com(x) (36-38). Une liste synthétique peut être établie comme suit : vin, bière, cidre, chouchen(y), certaines pâtes alimentaires, les pommes de terre séchées, les fruits secs, les cornichons en bocal(z). Figure 4. Patiente âgée de 15 ans présentant un syndrome de Fernand-Widal (asthme, polypose naso-sinusienne, intolérance à l’aspirine). Au cours de ce syndrome, l’importance de la polypose naso-sinusienne est responsable d’une déformation faciale caractéristique avec atteinte de la cloison nasale et élargissement de la base du nez, responsable d’un pseudoépicanthus (coll. Guy Dutau). Benzoates Conservateurs antiseptiques, les benzoates de E210 à E219, s’opposent au développement de moisissures et de levures. Présents à l’état naturel, l’acide benzoïque et les benzoates, sont également obtenus par synthèse. Les dérivés de l’acide parahydroxybenzoïque ou acide 4-hydroxybenzoïque (C7H6O3) servent de précurseurs à la préparation d’esters ou parabens (parahydroxybennzoates), également responsables de réactions adverses, mais ils ne sont pas présents dans l’alimentation. L’intolérance aux benzoates se manifeste surtout par des troubles cutanés (urticaire), mais d’autres symptômes sont possibles tels qu’un œdème laryngé, un asthme, et plus rarement une anaphylaxie. L’intolérance aux benzoates fait intervenir une inhibition de la cyclo-oxygénase, mais d’autres mécanismes sont possibles comme une hypersensibilité retardée ou une interférence avec le système cholinergique et GABAergique(#). Les benzoates sont présents à l’état naturel dans certains fruits et légumes et, comme additifs, dans des produits commercialisés. Les différents benzoates se situent entre les additifs E210 (acide benzoïque) et E219 (dérivé sodique de l’ester méthylique de l’acide parahydroxy-benzoïque). Plusieurs observations ou séries d’intolérances aux benzoates ont été publiées dans la littérature(40-42). À titre d’exemple, une observation de Pétrus et coll.(40) concernait une fille âgée de 7 ans, atopique, qui avait été mise sous traitement de fond pour asthme. Une fille ayant des antécédents familiaux d’atopie avait présenté un asthme du nourrisson nécessitant un traitement de fond pour asthme budésonide(40). L’enquête allergologique révéla une consommation importante de benzoate (crevettes grises, sodas, sirop de méquitazine) et de bisulfites. Les TPO par ingestion de chacun de ces deux additifs montrèrent une intolérance au benzoate avec chute des différents débits expiratoires en spirographie. Son état clinique s’améliora après l’éviction des benzoates avec recul de plus d'un an(40). Cette intolérance est susceptible de guérir(41,42). Allergienet.com fournit une liste exhaustive des nombreux aliments et médicaments contenant des benzoates qui, rappelons-le, se situent entre E210 et E219. Nitrites La majeure partie des nitrites ingérés (70 %) provient des végétaux ; mais ils sont surtout présents dans diverses charcuteries comme les salaisons où, utilisés à faibles doses, ils agis- sent comme des conservateurs, s’opposant au développement de diverses bactéries telles que les salmonelles ou listeria. Donnant leur goût caractéristique aux produits de salaison, les nitrites sont au nombre de quatre : E249 (nitrite de potassium, KNO2), E250 (nitrite de sodium, NaNO2), E251 (nitrate de sodium, NaNO3) et E252 (nitrate de potassium, KNO3). Dans les régions fortement habitées et/ou d’agriculture intensive, les nitrites et les nitrates sont abondants dans les cours d’eau. Les nitrites considérés comme probablement cancérigènes par le CIRC (Centre international de recherche sur le cancer, International Agency for Research on Cancer)(†). En milieu acide (comme dans l’estomac), les nitrites forment avec les amines secondaires des nitrosamines qui sont cancérigènes. Par ailleurs, les nitrites et nitrates inhibent la diamine oxydase et augmentent la perméabilité intestinale. Les principaux symptômes d’intolérance aux nitrites sont l’urticaire, des troubles digestifs, et des céphalées (figure 5). Figure 5. Réactivation d’une dermatite atopique avec aspect urticarien (en particulier au niveau du dos) dans un contexte d’alimentation riche en nitrites (coll. Guy Dutau). Les nitrites peuvent être à l’origine d’une méthémoglobinémie chez les adultes et les nourrissons(s), responsable d’une couleur bleue de la peau, après absorption de certains médicaments ou de nitrites alimentaires pouvant être contenus dans des légumes (risques pour les enfants jusqu’à 24-36 mois au-delà de 200 g d’épinards). Le diagnostic est basé sur l’enquête alimentaire catégorielle et le TPO en double aveugle. Il faut supprimer les produits mentionnant sur leur étiquetage E249 à E252, en particulier les charcuteries, les plats cuisinés, les conserves de viandes, etc. (voir allergienet.com). Glutamates Les glutamates (releveur de goût) sont les additifs les plus utilisés dans le monde. Ils sont présents dans l’alimentation sous la dénomination E620 à E625. Les symptômes sont variés associant à des degrés divers : fatigue, céphalées, flush, palpitations, douleurs thoraciques, troubles gastro-intestinaux, confusion. Ils sont présents dans de nombreux aliments d’origine végétale (céréales, champignons, tomates) ou animale (en particulier les fromages fermentés). La quantité moyenne consommée par personne est beaucoup plus élevée en Asie (3 g/jour et plus) qu’en Europe (0,35 à 0,50 g/jour). L’asthme induit par le glutamate de sodium n’est pas formellement identifié. Le glutamate de sodium a longtemps été considéré comme responsable du « syndrome du restaurant chinois », mais, en réalité, ce syndrome est très hétérogène et il vaut mieux parler de « syndromes du restaurant » dont les causes sont diverses et le plus souvent intriquées : consommation d’aliments riches en tyramine et en histamine, aliments hista-mino-libérateurs, alcools, sulfites, allergies alimentaires IgE-dépendantes (etc.). Selon le centre antipoison de Lyon, le syndrome du restaurant chinois stricto sensu (c’est-à-dire uniquement lié aux glutamates) serait exceptionnel (moins d’un cas annuel signalé). Des données récentes permettraient même d’innocenter le glutamate. Le diagnostic est basé sur la nature des circonstances de survenue, l’enquête alimentaire catégorielle et le test de provocation(7,45). Les symptômes induits par les glutamates peuvent avoir divers mécanismes : allergie lgE-médiée, production de mono-oxyde d’azote (NO), inhibition de la synthèse des neurotransmetteurs par compétition avec le GABA et production d’acétylcholine. Vanille et vanilline La vanille (naturelle) et la vanilline (de synthèse) sont des arômes de plus en plus utilisés. La vanille est une poudre naturelle issue du vanillier (Vanilla planifolia, de la famille des orchidacées). On distingue l’arôme naturel (vanille), l’arôme de synthèse, la vanilline, l’éthylvanilline (méthylprotocatechol aldéhyde), et la méthylvanilline (méthyl-proto-catéchol aldéhyde), ces deux dernières étant des molécules de synthèse au parfum fin et intense. La vanilline est un agent antioxydant qui protège des acides gras insaturés. Le baume du Pérou contient 1,3 % de vanilline. La consommation excessive de ces arômes peut être associée à l’exacerbation d’une dermatite atopique de l’enfant. Parmi 11 enfants atteints de dermatite atopique, les tests de provocation en double aveugle étaient positifs pour le baume du Pérou($) (5 fois), la vanilline (5 fois), la vanille (2 fois)(46). Chevallier et coll.(47) ont décrit le cas d’une adolescente qui avait développé à plusieurs reprises des angioœdèmes importants après ingestion ou application de substances aromatisées à la vanille. Les tests cutanés à lecture immédiate et retardée vis-à-vis de la vanille et de la vanilline étaient négatifs. Par contre, ils étaient positifs avec le produit cosmétique suspecté. Le test de provocation oral à la vanille était négatif, mais positif à l’éthylvanilline avec angioœdème justifiant une injection IM d’adrénaline(47). La vanille, la vanilline et d’autres arômes comme l’arôme banane doivent être « surveillés » par les allergologues. Autres additifs/colorants Beaucoup d’autres additifs/colorants sont responsables de symptômes divers d’intolérance et/ou d’allergie. Leur nombre est important et ils sont responsables de cas cliniques isolés ou de courtes séries. Le lecteur est renvoyé à des articles très complets(7,8) et au site Allergienet.com.   Néanmoins nous ne saurions terminer cette revue sans signaler les intolérances/allergies aux carraghénanes (E407)(48,49), à la gomme adragante (E413)(50), au bleu patenté V (E131) impliqué dans de nombreux cas d’anaphylaxie IgE-dépendantes en particulier au cours de lymphographies(51,52). L’allergie IgE-dépendante à l’érythrosine (E127) est rare(53). Le lysozyme (Gal d4) est une protéine du blanc d’œuf, de PM 14 kDa, qui, bien que constituant moins de 4 % du total protéique, s’est révélée être impliquée en allergie médicamenteuse après injections IM ou incorporation dans des ovules vaginaux, s’est révélé être un allergène professionnel (dans une usine de traitement des œufs), puis un allergène alimentaire(54,55). Plusieurs additifs/colorants sont occasionnellement incriminés. D’autres vont apparaître comme possiblement responsables de réactions adverses. En fonction de l’actualité, nous aurons l’occasion de compléter cette liste.   > Traitement Le traitement des manifestations aigües sévères est basé sur l’adrénaline IM selon les recommandations mondiales, mais, en général, les symptômes des réactions adverses sont modérés. Ainsi, l’essentiel de la conduite à tenir est préventif, se fondant sur l’éviction basée sur une lecture attentive des étiquetages. Une éducation du patient et de sa famille est indispensable. En cas de maladie professionnelle, il faut proposer un changement de poste de travail et une protection efficace.   CONCLUSION L’allergie aux colorants alimentaires et pharmaceutiques est une réalité. Mais, comme les intolérances/allergies aux additifs, sa fréquence reste faible. L’intolérance aux colorants et additifs reste une réalité, bien étayée chez l’adulte, mais plus difficile à prouver chez l’enfant en raison de la lourdeur des explorations (TPO) qu’il faudrait proposer. L’incidence des effets adverses est certainement faible dans la population générale, entre 0,03 et 0,20 % pour de nombreux auteurs, mais pouvant aller jusqu’à 1 % pour d’autres. Elle est plus importante dans des populations sélectionnées, mais elle n’est pas supérieure à 2 % chez l’enfant atopique. Les mécanismes physiopathologiques sont nombreux, dépendant de la nature des substances en cause. Un mécanisme IgE-dépendant est incriminé pour le carmin de cochenille (E120), les carraghénanes (E407), la gomme adragante (E413), le lysosyme (E1105), l’annato (E160b, colorant végétal naturel). Les données disponibles dans la littérature sont passées en revue pour les colorants, les conservateurs, les exhausteurs de goût, les antioxydants, les texturants, les enzymes, les édulcorants, les arômes. Le diagnostic est fondé sur un ensemble de preuves fournies par l’anamnèse, l’enquête alimentaire catégorielle, le test de provocation, les effets de l’éviction et éventuellement de la réintroduction. Il est important d’insister sur le fait que : la fréquence des réactions adverses aux additifs/colorants est extrêmement faible par comparaison avec celles des allergies alimentaires (arachide, fruits à coque, lait de vache, œuf de poule, poissons et fruits de mer, fruits exotiques, sésame, blé, etc.) qui, elles, soulèvent un problème de santé publique ; que les colorants naturels exposent à un risque allergique IgE-dépendant plus important que les colorants artificiels.