Dermatite atopique sévère - Les critères pour choisir entre biothérapie ou inhibiteurs de JAK

Les traitements systémiques sont réservés aux dermatites atopiques (DA) chroniques, sévères et résistantes aux dermocorticoïdes ou à la photothérapie, sans qu’il existe de données suffisantes pour recommander un schéma optimal. On dispose actuellement de traitements systémiques non biologiques, parmi lesquels la ciclosporine utilisée en première intention; en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance, on a recours à d’autres immunosuppresseurs (méthotrexate et azathioprine), à des biothérapies anticytokines anti- IL-4 et anti-IL-13 (dupilumab, tralokinumab) et, désormais, des inhibiteurs de JAK (baricitinib et upadacitinib).   > A qui proposer un traitement systémique ? La décision thérapeutique de prescrire un traitement systémique est fondée sur l’existence d’une dermatite sévère (lésions sévères et étendues, existence d’un impact sur la qualité de vie et le fonctionnement social, émotionnel et/ou professionnel). Les scores d’évaluation (SCORAD, EASI, DLQI) tiennent compte des signes cliniques objectifs, des symptômes rapportés par le patient, de la qualité de vie et du contrôle à long terme de la maladie. Avant la prescription d’un traitement systémique, il faut s’assurer de l’observance du traitement habituel, voire optimiser le traitement topique, s’interroger sur une éventuelle « corticophobie » modifiant l’observance correcte du traitement corticoïde, corriger tout facteur d’irritation locale, prendre en charge une surinfection, rechercher une allergie. Après échec des traitements locaux bien conduits, et en cas d’inefficacité ou d’impossibilité de proposer une photothérapie, le choix du traitement systémique dépend ensuite des comorbidités, de l’âge, des interactions médicamenteuses, des préférences du patient, du désir de grossesse.   > Biothérapie ou inhibiteur de JAK ? « Trois classes constituent le paysage complexe des traitements systémiques de la DA », souligne le Pr Pedro Mendes Bastos, « les immunosuppresseurs classiques, les biothérapies et les inhibiteurs de JAK». Les anti IL-4 et IL-13 (tralokinumab, dupilumab) sont injectables, ne nécessitent pas de contrôle biologique, n’ont pas d’interaction médicamenteuse, pas de toxicité rénale ou hépatique, peu ou pas de problème de tolérance. Néanmoins, la nécessité d’auto-injection, le délai d’action supérieur aux anti-JAK (au-delà du 3e mois et parfois après 2 ans selon la méta-analyse de A. Armstrong parue récemment dans JAMA), la réponse clinique plus hétérogène, les possibles conjonctivite ou dermatites faciales et le coût du traitement doivent être pris en compte. Les inhibiteurs de JAK (upadacitinib, baricitinib) ont une demi-vie courte et sont donc plus maniables en cas d’effets secondaires. La réponse clinique est plus précoce et stable ; La réduction de dose est possible en cas de réponse favorable. Néanmoins, ils nécessitent une surveillance biologique, la prise en compte d’interactions médicamenteuses, et sont contre-indiqués en cas d’antécédents thrombo-emboliques, d’infections, de maladie cardio-vasculaire, de grossesse ou d’allaitement. D’après la communication « Treatment of severe atopic dermatitis» du Pr Pedro Mendes-Bastos (Portugal), EADV 2022