Dermatites de contact chez les boulangers et les pâtissiers

Données épidémiologiques D’après des informations allemandes recueillies dans le Registre des Dermatoses Professionnelles de la Bavière du Nord par Dickel et coll.(3), à propos de 5 285 cas, les boulangers représentent, après les coiffeurs, les métiers les plus à risque de dermatoses professionnelles. L’incidence annuelle est de 33,2 cas pour 10 000 employés. Les pâtissiers sont classés en 4e position avec une incidence annuelle de 20,6 cas pour 10 000 employés(3). Selon Brisman et coll., dans une cohorte rétrospective de 2 923 boulangers suédois, l’atopie cutanée est considérée comme un facteur multipliant par 3 l’incidence de l’eczéma des mains dans cette profession(4). D’après les résultats d’une étude de cohorte prospective, portant sur le suivi de cas d’apprentis du secteur de l’alimentation pendant 3 ans, Bauer et coll. constatent que la majorité d’entre eux a développé un eczéma des mains dans les 6 premiers mois, avec une prévalence proche de 30 %(5). Tacke et coll., au Nord de la Bavière, soulignent que les dermatites irritatives de contact (DIC) surviennent plus souvent que les DAC chez les boulangers (70 %/36 %) et les pâtissiers (87 %/16 %)(6). La DIC est également la principale cause de dermatoses professionnelles chez les boulangers et chez les pâtissiers, pour Dickel et coll.(7). Lors d’une enquête rétrospective chez 45 boulangers atteints d’une dermatite des mains, Meding et coll. constatent toutefois un taux plus important de DAC (44 % des cas soit 20/45)(8).  En Finlande, les boulangers représentent le métier dans lequel l’incidence de l’urticaire de contact d’origine professionnel le sur 5 ans est la plus élevée(9). Parmi les 22 observations de dermatites de contact aux protéines (DCP) d’origine professionnelle, récemment colligées en France par A. Barbaud et coll.(10), 3 cas sont relevés chez les boulangers ou pâtissiers, tous sensibilisés aux farines. Description des principales activités professionnelles(11,12) Le boulanger Il réalise les opérations nécessaires à la fabrication du pain. Celles-ci sont adaptées en fonction des types de pains souhaités (choix des farines et des additifs, des méthodes de pétrissage et de cuisson, etc.). • Les différentes activités du métier de boulanger consistent à peser la farine et les produits annexes, à malaxer et pétrir les pâtes, à les façonner et à les poser sur des plaques. • Le pétrissage est l’opération de mélange des divers ingrédients entrant dans la composition du pain : farine, eau, levure et/ou levain et sel, le frasage étant le début du mélange. • Le fleurage ou farinage de la pâte et/ou du matériel est une manipulation effectuée à la volée, pour saupoudrer avec de la farine, à la fois le plan de travail mais aussi les machines. Cette pratique a lieu à toutes les étapes de la fabrication du pain. Elle permet à la pâte de ne pas coller au support sur lequel on la place(11). • Pour réaliser la division d’une masse de pâte en pâtons de formes habituellement rectangulaires, le boulanger utilise une diviseuse hydraulique dans laquelle il place la pâte, fleurée de manière abondante. • Pour diminuer l’épaisseur de la pâte, le laminage dans un laminoir va abaisser le pâton(12). • Le façonnage correspond à l’étape de mise en forme du pâton ou portion de pâte servant à chaque pain, après un préfaçonnage à la main. • La fermentation est une transformation de la pâte sous l’action des ferments contenus dans la farine ou ajoutés sous forme de levures. Un gonflement dû à un dégagement de gaz carbonique (qui fait « lever » la pâte) apparaît. • Les diverses étapes de cuisson des pains avec les opérations d’enfourner, de contrôler et de défourner sont également importantes. Les pains sont ensuite déposés dans des paniers. • Le nettoyage et l’entretien des équipements (matériel, machines et outils utilisés, etc.), des tables et des locaux de travail sont, par ailleurs, indispensables. • Les principaux ingrédients utilisés sont différentes farines et divers additifs. Parmi ces derniers, citons des enzymes comme l’alpha-amylase fongique, facilitateur de la fermentation par la levure, la xylanase fongique, enzyme réducteur de sucres, des levures comme la levure de bière, le levain, des antioxydants et des agents de blanchiment (fèves). Geste de fleurage au niveau de la diviseuse. Geste de façonnage des pâtons. Le pâtissier Il réalise les opérations nécessaires à la fabrication des gâteaux. Celles-ci sont adaptées en fonction des variétés des pâtisseries souhaitées. Le choix des recettes est d’abord établi(11,12). • Les différentes étapes de travail de la profession de pâtissier consistent à peser la farine et les autres produits, à étaler au laminoir, à former les fonds de tarte et autres et à les placer sur des plaques ou des toiles appelées couches. Après une mise au « repos », va débuter la cuisson des pâtes. Le pâtissier va également préparer des mousses, dresser et décorer la pâtisserie. Le nettoyage et l’entretien des équipements des locaux de travail font partie des activités habituelles. • Parmi les produits utilisés, les farines (blé, seigle et riz), les enzymes et les levures sont identiques à celles des boulangers. Principales étiologies des dermatites de contact Dermatites irritatives de contact La conjonction fréquente de facteurs d’irritation chimique et mécanique, à l’origine de DIC, est à retenir dans ce secteur professionnel de l’alimentation. • Facteurs d’irritation chimique Le travail en milieu humide (eau), le lavage répété des mains avec des produits plus ou moins adaptés à des concentrations parfois trop importantes et les manipulations itératives de détergents et de désinfectants favorisent la survenue de nombreux cas de DIC(13). Chez les boulangers-pâtissiers, la farine elle-même est un important facteur d’irritation cutanée, de même que la pâte humide, les jus de fruits (famille des citrus), les arômes, les épices et les enzymes(14). Les manipulations pluriquotidiennes de la pâte à pain, composée d’un mélange de farine et d’eau, d’agents édulcorants avec du chlorure de sodium, de l’acide acétique, de l’acide lactique, de l’acide L-ascorbique (améliorant pour la farine), des agents antioxydants (gallates) et des enzymes, provoquent de nombreux cas de dermatites d’irritation par contacts cutanés directs. D’après AA. Fisher, les autres irritants additionnels que les boulangers peuvent rencontrer sont des agents blanchissants, du sulfate et de l’acétate de calcium, des agents émulsifiants, du bicarbonate de potassium ainsi que de la levure(15). L’emploi fréquent, intensif parfois, de détergents pour le nettoyage des ustensiles et des locaux peut être à l’origine de lésions cutanées irritatives des mains, notamment chez les apprentis affectés aux tâches de nettoyage(16). C. Géraut et coll. signalent même des risques de brûlures chimiques professionnelles à la suite de manipulations de détergents puissants. • Facteurs d’irritation mécanique Des microtraumatismes et frottements répétés peuvent induire des callosités, ou hyperkératoses réactionnelles professionnelles, en regard de la face palmaire des mains et du bord cubital des auriculaires chez les boulangers, à la suite de gestes de pression quand ils pétrissent et malaxent la pâte, à « mains nues »…(17). Comme le soulignent D. Dupas et C. Géraut(21), le caractère humide et collant (adhésivité) de la pâte à pain amène le boulanger à se frotter énergiquement les mains, au risque « d’abîmer » son épiderme(16). Dermatites allergiques de contact (DAC) ou eczémas de contact allergiques M.-N. Crépy a classé récemment les principaux allergènes responsables de DAC en milieu de travail en boulangerie, pâtisserie et confiserie que nous reprenons ici(18). • Parmi les aliments eux-mêmes, les principaux fruits susceptibles d’être incriminés appartiennent aux agrumes (citrus fruits) : orange, citron, pamplemousse, mandarine. Le limonène, terpène présent dans de nombreux agrumes est un allergène à évoquer. Les arômes peuvent en contenir(1). • Divers additifs du pain et de la pâtisserie-confiserie sont à retenir, comme des conservateurs, des antioxydants, des arômes et des colorants alimentaires. • Les principaux conservateurs retenus sont les suivants : acide ascorbique, benzoate de sodium, ascorbate de sodium et de calcium, acide sorbique, sorbate de potasse et de calcium ; sulfites et bisulfites utilisés aussi comme antioxydants, agents de blanchiment et antibactériens dans les aliments et les boissons(1,18). • Les antioxydants principalement cités sont surtout le gallate de propyle (E310), d’octyle (E311) et de dodécyle (E312). Ils peuvent être présents dans de la margarine, des pâtisseries et du chewing-gum(18). Le terbutyl-p-hydroxylanisole (BHA) (E320) et le butylhydroxytoluène (E321) sont utilisés comme antioxydants dans des produits gras, des glaces et des céréales. Les tocophérols (vitamine E) correspondent également à des antioxydants. • Les arômes et épices comprennent : l’anis, la cardamome, la cannelle, le gingembre, la vanille, les clous de girofle, l’alcool cinnamique, l’aldéhyde cinnamique, l’eugénol, l’isoeugénol, le menthol, l’anéthole, l’huile de rose, le citral, le géraniol, le maltol et la propolis. Il convient de rappeler que certains de ces allergènes sont présents dans la composition des mélanges de parfums de la batterie standard européenne : fragrance-mix I et II. La cannelle est une épice contenant de l’eugénol et de l’aldéhyde cinnamique, allergènes présents dans le fragrance-mix I. Elle est très utilisée par les boulangers et les pâtissiers. F. Guarneri rapporte l’observation d’un boulanger atteint d’un eczéma professionnel des mains dû à une allergie cutanée de contact à l’aldéhyde cinnamique. Celui-ci prétend utiliser beaucoup d’ingrédients, notamment la cannelle(19). Les clous de girofle sont très riches en eugénol. • Les colorants alimentaires s’avèrent exceptionnellement en cause(18). • Parmi les métaux, le nickel présent dans des objets métalliques (ustensiles de cuisine, pièces de monnaie, etc.) est à retenir. Concernant la boulangerie, E. Cronin évoque le cas d’une femme allergique au nickel des paniers métalliques(20). Le chrome est cité comme contaminant potentiel de la farine. Le rôle d’ions cobalt relargués à partir de zones corrodées de plaques de cuisson est récemment relaté à l’origine d’une DAC professionnelle des mains, chez un boulanger âgé de 28 ans. Ces plaques étaient manipulées sans gants protecteurs, 80 à 100 fois par jour(21) ! • Des allergènes des caoutchoucs naturel et synthétique sont présents dans divers équipements de protection individuelle ou EPI (gants, masques, lunettes de protection, chaussures et bottes de sécurité) et des objets en caoutchouc utilisés en milieu de travail (poignées ou manches d’outils). Les principaux composants allergisants sont surtout les accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc (thiurames), puis les antioxydants et, à un moindre degré, les retardateurs de vulcanisation(18). • De nombreux désinfectants et antiseptiques contenant des biocides sont utilisés dans le secteur alimentaire. Les principaux allergènes en cause dans la DAC sont surtout les aldéhydes et les isothiazolinones. Les ammoniums quaternaires, la chlorhexidine et le chlorhydrate de polyhexaméthylène biguanide sont plus rarement en cause. • Les cosmétiques (savons…) contiennent des allergènes rencontrés dans différents secteurs d’activités professionnelles : conservateurs (isothiazolinones, formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde…), parfums, etc.(18). Urticaires de contact et/ou dermatites de contact aux protéines (DCP) Parmi les principaux aliments responsables d’urticaires de contact immunologiques et non immunologiques, plusieurs peuvent concerner les boulangers et les pâtissiers. Citons de manière non exhaustive parmi les végétaux : des céréales (farine de blé, seigle, orge, riz, malt), des légumes et des fruits(1). Des épices peuvent être également en cause. Des additifs alimentaires tels que l’acide benzoïque, l’acide cinnamique, l’aldéhyde cinnamique, le benzaldéhyde, le menthol et la vanille sont, par ailleurs, à citer(1). Des protéines d’origine alimentaire, végétales et plus rarement animales, peuvent provoquer des réactions cutanées immédiates chez les boulangers. Il convient de souligner principalement le rôle des farines surtout de blé et celui des enzymes. La farine, le plus souvent de blé, est composée de 72 % d’amidon et de 12 % de protéines. Des farines d’autres céréales, comme le seigle et l’orge, sont également utilisées par les boulangers. La farine de seigle est considérée comme plus immunogénique que celle du blé(22). La farine peut entraîner des réactions allergiques immédiates et retardées. Des améliorants qui sont un mélange de farine de fèves, de vitamine C et d’alphaamylase sont ajoutés à la farine par le boulanger. L’alpha-amylase est une enzyme glycolytique d’origine fongique (Aspergillus orizae) aux propriétés allergisantes souvent évoquées. Des débris d’arthropodes (acariens, blattes, éphestia) peuvent être présents dans la farine(22). Une étude danoise menée par L. Vester et coll. sur une période de 10 ans (2001-2010) montre que les boulangers représentent un secteur à fort risque de DCP. D’après ces auteurs, il est important d’inclure des tests cutanés avec des aliments frais quand ce diagnostic est évoqué(23). Parmi les métiers de bouche, surtout chez les cuisiniers et pâtissiers, des cas de sensibilisation à des protéines alimentaires très variées sont décrits. A. Barbaud rapporte récemment 3 observations de DCP (farines et autres) chez des boulangers pâtissiers(10). Chez le personnel de l’alimentation et dans les métiers de bouche, des cas d’allergie immédiate aux fruits (kiwi, etc.) et légumes, aux épices…, avec parfois anaphylaxie, sont décrits(24). M.A. Morren et coll. signalent dès 1993 que l’alpha-amylase est une cause importante de réactions cutanées chez les boulangers. Cette enzyme devrait être systématiquement testée en cas de suspicion d’allergie cutanée de contact(25). Des observations cliniques d’allergie sont rapportées aussi avec les cellulases, les xylanases et les glyco-amylases. Par ailleurs, l’allergie immédiate aux protéines de latex ou caoutchouc naturel, notamment des gants doit toujours être envisagée, en particulier chez les sujets atopiques. Aspects cliniques Rappelons ici que les métiers de boulangers et/ou pâtissiers sont des professions manuelles. L’existence d’une peau saine, non lésée est souhaitable pour l’exercice du travail. La DIC dans sa forme chronique est la plus souvent observée(1) Des éruptions cutanées érythémato-squameuses, plus ou moins hyperkératosiques et fissurées, limitées aux zones de contact, sont relevées au niveau des mains, plus rarement au niveau des poignets et des avant-bras. Des pulpites desquamatives, avec disparition des dermatoglyphes et survenue de crevasses, sont habituelles à la suite d’activités de nettoyage(1). Des callosités circonscrites professionnelles, consécutives à des microtraumatismes à répétition, sont observées parfois sur les faces palmaires et cubitales des auriculaires, chez les boulangers. Ces hyperkératoses localisées peuvent s’expliquer par les gestes répétés avec pression et frottements des mains sur le pétrin, en vue de l’élimination de la pâte ou lors de la fabrication de baguettes ou autres(26). Des dermatites irritatives, aéroportées de contact sont relevées plus rarement sur des zones cutanées découvertes comme le visage (paupières supérieures) et le cou, exposées à des poudres d’aliments (farines), à des particules de fruits secs, à des vapeurs ou à des émanations de cuisson et/ou à des gouttelettes de produits nettoyants utilisés sous forme de sprays (pulvérisations). Des onychopathies d’origine mécanique (frictions) et/ou d’origine chimique sont observées comme, par exemple, des onycholyses chez des confiseurs(17). Des surinfections péri-unguéales sont possibles, en particulier des périonyxis fongiques et bactériens, fréquents chez les boulangers. Dans certains cas de paronychie chronique, des réactions d’irritation et/ou d’hypersensibilité immédiate aux aliments sont évoquées par Tosti et coll.(27). Les infections candidosiques sont bien connues chez les pâtissiers. Des sillons transversaux au niveau des lames unguéales des doigts des mains constituent des stigmates de poussées inflammatoires successives(1). DIC fissurée de l'auriculaire chez un boulanger. Hyperkératose palmaire chez une fourreuse de gaufres. La DAC ou eczéma de contact allergique Elle prédomine au niveau des mains. Elle peut atteindre parfois les poignets et les avant-bras, la zone péribuccale et même le visage(22). L’eczéma débute au niveau des régions pulpaires des doigts, puis atteint les paumes et les faces dorsales des mains. La DCP Pour Vester et coll., cette dermatose survient chez des patients en contact avec des protéines qui ont un eczéma chronique, récurrent des mains et un prick-test positif avec un matériel protéique(23). Selon d’autres auteurs, la DCP est un eczéma chronique par sensibilisation immédiate aux protéines avec ou sans prick-test positif, la positivité des prick-tests s’avérant inconstante. Le prick-test est toutefois considéré comme un test épicutané indispensable pour explorer une DCP(10,28). L’urticaire de contact immunologique Il s’agit d’une urticaire dont les lésions apparaissent immédiatement en regard des zones de contact. Les éruptions cutanées, en général prurigineuses, papulo-œdémateuses et érythémateuses disparaissent en quelques heures, sans séquelles(1). Les signes généraux sont rares, à l’exception de l’urticaire de contact aux protéines de latex (gants) et autres. Les réactions anaphylactiques sont exceptionnelles dans ce secteur professionnel(29). Exploration allergologique cutanée et autres examens complémentaires Devant un eczéma des mains chez un boulanger, B. Meding et coll. proposent la réalisation d’une enquête allergologique cutanée sous forme de patch-tests, avec les allergènes de la Batterie Standard Européenne (BSE) et les allergènes additionnels de la batterie boulangerie et sous forme de prick-tests. La pratique de dosages sanguins des IgE spécifiques (RAST) vis-à-vis de la farine de blé et de l’alpha-amylase fongique est également recommandée(10). Le peroxyde de benzoyle et le persulfate sont interdits à l’heure actuelle dans de nombreux pays. Parmi les allergènes de la BSE, les composants du baume du Pérou et des fragrances mix I et II, tels que l’eugénol et l’iso-eugénol, s’avèrent d’un grand intérêt(30). Le baume du Pérou peut être présent dans les produits suivants en pâtisserie : agrumes, arômes dans les sucreries, des pâtisseries, du chewing-gum, des glaces, différents miels, dans des épices et dans des produits épicés (cannelle, clous de girofle, vanille, etc.). Les principaux composants de la batterie spécialisée boulangers (patch-tests), proposée par B. Meding sont les suivants(1) : alpha-amylase, acide benzoïque, acide propionique, acide sorbique, aldéhyde cinnamique, blé, benzoate de sodium, butylhydroxytoluène (BHT), butylhydroxylanisole (BHA), dodécylgallate, eugénol, iso-eugénol, d-limonène, octylgallate, orge, peroxyde de benzoyle, propylgallate et vanilline(1). J.-M. Lachapelle et H.I. Maibach retiennent les allergènes additionnels ci-après pour la batterie de patch-tests en boulangerie : benzoate de sodium, 2-tert-butyl-4 méthoxyphénol, anéthole, acide sorbique, acide benzoïque, acide propionique, octylgallate, dipenthène (ou d-limonène), persulfate d’ammonium (risque de réaction immédiate), propylgallate, peroxyde de benzoyle, dodécylgallate, vanilline, menthol et BHT(30). Les prick-tests suggérés par B. Meding sont les suivants : pneumallergènes standards (moisissures, pollens, etc.) ; acariens de stockage ; alpha-amylase ; avoine : extrait ; blé : extrait ; blé : farine humidifiée ; farine de seigle ; orge : extrait ; seigle : extrait ; seigle : farine humidifiée(1). D’après S.I. Ale et H.I. Maibach, une enquête allergologique comprenant des tests immédiats aux aliments devrait être envisagée devant toute dermatite des mains chez les personnels de l’alimentation, surtout en cas de symptomatologie cutanée urticarienne concomitante évocatrice : tests ouverts (open-tests) et prick-tests en cas de négativité des précédents. Le dosage des IgE spécifiques est utile même si un résultat négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic(1). Il faut souligner par ailleurs que la réalisation de prick-tests est indispensable dans l’exploration allergologique cutanée d’une dermatite de contact aux protéines(10). Il est préférable de pratiquer certains de ces tests épicutanés à lecture immédiate, en milieu hospitalier. Évolution, pronostic J. Brisman et coll. rapportent que 31 % des boulangers atteints d’un eczéma des mains ont été contraints de changer d’activité professionnelle, en raison de leur dermatite. Parmi ces derniers, plus de la moitié (28 %) ont des antécédents de dermatite atopique durant l’enfance(4). Prévention Les principales mesures de prévention technique, dites « collectives », portent sur la réduction de l’empoussièrement dans le fournil afin de diminuer les risques de contacts cutanés aéroportés avec les farines en boulangerie. Dès l’apprentissage, une bonne information et la mise en place de mesures préventives individuelles (port de gants et de vêtements de protection adaptés, etc.) sont souhaitables(31). Les sujets atopiques doivent être avertis des risques cutanés et respiratoires inhérents au métier de boulanger. Ils devraient bénéficier d’une surveillance médicale régulière renforcée, notamment au cours des premiers mois de l’apprentissage. Réparation En ce qui concerne la déclaration en Maladie Professionnelle (M. P.), l’un des principaux tableaux à retenir est le tableau n° 65 des M. P. du Régime général (RG) de la Sécurité sociale (SS) intitulé : « Lésions eczématiformes de mécanisme allergique ». Le tableau n° 44 du Régime agricole (RA) de la SS correspond à la déclaration des lésions eczématiformes de mécanisme allergique liées à tous les produits manipulés dans le travail(51). Ce dernier tableau est très ouvert puisqu’il permet une reconnaissance en M. P. quel que soit l’agent incriminé. En revanche, le tableau n° 65 du RG ne permet d’indemniser que les dermatites en relation avec l’un des agents listés. Il convient de noter qu’aucun allergène protéique d’origine animale n’est mentionné. Dans le RG, le tableau n° 63 reprend les « Affections provoquées par les enzymes ». Le tableau n° 77 concerne les « périonyxis et onyxis », lors de la manipulation et de l’emploi des fruits sucrés et de leurs résidus etc. Les urticaires de contact au latex peuvent être reconnues au titre du tableau n° 95 du RG(32). Conclusion Si la mécanisation des ateliers de boulangerie permet de réduire certains facteurs de risque cutanés irritatifs liés à la farine et à la pâte à pain, les contacts cutanés directs et/ou aéroportés, notamment avec la farine, persistent… Les asthmes et les rhinites sont des M. P. fréquentes en boulangerie et pâtisserie artisanales. Les dermatites de contact sont également importantes dans ce secteur d’activités(12). La réalisation d’une exploration allergologique cutanée adaptée, en fonct ion des symptômes cliniques observés est primordiale dans l’enquête étiologique. La surveillance médicale régulière dès l’apprentissage est capitale. L’amélioration des pratiques professionnelles et l’utilisation de matériels permettant de réduire les risques, notamment d’empoussièrement de farines dans les ateliers, constituent des mesures de prévention qu’il convient de ne pas négliger même dans les boulangeries et pâtisseries artisanales(12). Références disponibles sur simple demande à biblio@len-medical.fr