Quelle gestion en pratique du traitement du psoriasis pendant la grossesse ?

• Faut-il une contraception sous traitement systémique ? Chez une femme en âge de procréer, on évitera de prescrire l’acitrétine. Une contraception est nécessaire 4 semaines avant le début, pendant le traitement et 3 ans après son arrêt. Pour le méthotrexate, une contraception est nécessaire jusqu’à la fin du cycle en cours. Dans le dictionnaire Vidal, les durées de contraception proposées sont très prolongées dans le cadre des biothérapies, ce qui pose des difficultés pratiques chez les patientes souhaitant procréer car l’arrêt prolongé du traitement les expose à des poussées de psoriasis. En pratique, il est convenu de relativiser ce délai avant conception. • Que sait-on du choix de la contraception et de son efficacité sous traitement biologique ? L’efficacité des dispositifs intrautérins et des implants tubaires peut être diminuée sous antiinflammatoire (corticoïdes à forte dose notamment). On ignore s’il en est de même sous traitement biologique. • Le psoriasis ou ses traitements ont-ils un impact sur la fertilité ? Il existe peu de travaux à cet égard. Une inflammation testiculaire avec altération du sperme a été mise en évidence dans une petite étude chez des hommes souffrant de psoriasis versus témoins. Une autre étude chez des patients sous anti-TNF n’a pas montré de modification significative de l’inflammation, ni de la mobilité et de la concentration de spermatozoïdes. En pratique les données sont plutôt rassurantes quant à l’impact des traitements sur la fertilité. • Que faire si une grossesse survient sous traitement ? La moitié des grossesses ne sont pas planifiées. En cas de survenue de grossesse, la patiente peut consulter, ou arrêter d’elle-même le traitement au risque de survenue d’une poussée non contrôlée de la maladie, ou le poursuivre sans s’inquiéter d’un effet potentiel. D’où l’importance d’anticiper et de discuter de l’éventualité d’une grossesse chez les femmes en âge de procréer. Chez une femme débutant une grossesse sous traitement par acitrétine, se discute une interruption thérapeutique de grossesse (ITG) étant donné le risque malformatif. Dans le cadre d’un traitement par le méthotrexate, une ITG n’est pas systématique, mais une déclaration à la pharmacovigilance et au CRAT est nécessaire. La ciclosporine peut être poursuivie, en renforçant la surveillance de la pression artérielle (risque de prééclampsie). Il est conseillé d’arrêter les molécules anti-IL17. Quant aux anti-TNF, ils ont un passage placentaire variable, un risque d’immunodépression davantage que malformatif. Leur poursuite est possible au cas par cas. • Y a-t-il des données de tolérance à long terme sur l’exposition in utero aux anti-TNF ? La question se pose surtout chez les patientes traitées pour une MICI où la poursuite du traitement pourrait avoir une incidence sur le développement du système immunitaire de l’enfant (infections, atopie, etc.). Le recul est actuellement de 4 ans ; il sera donc important de suivre ces enfants exposés in utero. • Et qu’en est-il du traitement des hommes ? Il faut rassurer, y compris en cas de traitement par le méthotrexate, faire une déclaration, une surveillance échographique de la grossesse. • Quel est l’impact du psoriasis sur la grossesse ? Les principaux événements révélés dans les études sont des fausses couches à répétition, la survenue d’hypertension artérielle, de diabète gestationnel, une augmentation des césariennes, des petits poids de naissance et des prématurités. Il n’y a pas de surrisque de malformations, mais un impact des comorbidités – ce qui implique des efforts pour contrôler au mieux la maladie pendant la grossesse. Inversement, l’impact de la grossesse sur le psoriasis est assez imprévisible et rarement étudié. • Que faire en cas de poussée de psoriasis pendant la grossesse ? Il existe des recommandations concernant les doses maximales d’analogues de la vitamine D pendant la grossesse ; les UVB ne posent pas de problème ; si nécessaire, on peut discuter un traitement par ciclosporine ou par anti-TNF en privilégiant l’étanercept et le certolizumab. • L’allaitement est-il possible sous traitement ? La prise d’acitrétine contreindique l’allaitement. Pour le méthotrexate, il est recommandé d’attendre 4 heures après la prise. L’allaitement est possible sous ciclosporine, de même que sous anti-TNF. L’aprémilast devrait être évité.