Psoriasis modéré à sévère : quel critère de choix pour le traitement systémique ?

L'actualisation des recommandations de 2020 a maintenu quatre traitements non biologiques en première ligne dans les formes modérées à sévères de psoriasis, hors photothérapies : l’acitrétine, la ciclosporine, les fumarates et le méthotrexate. Ces molécules de première ligne ont toutes des contextes de prescription et des spécificités qui sont déterminantes pour orienter le prescripteur : le méthotrexate et la ciclosporine ont un niveau de preuve de grade A. Le méthotrexate présente l’avantage d’être disponible sous deux voies d’administration (per os ou sous-cutanée) et est efficace dans le rhumatisme psoriasique. En revanche, il impose un monitorage étroit et l’arrêt de l’alcool. L’acitrétine présente l’avantage de ne pas être immunosuppressive mais nécessite un délai avant d’observer son efficacité. Les fumarates ont également un long délai d’action, mais ont un bon profil de sécurité (avis défavorable à la prise en charge par la HAS dans cette indication). Ces trois molécules sont contre-indiquées en cas de grossesse. Chez la femme enceinte, seule la ciclosporine peut être prescrite. Plus largement, le niveau de preuve relatif à cette molécule est élevé, et décrit un délai d’efficacité rapide ; cependant, son profil de tolérance impose une utilisation sur de courtes périodes. Elle ne doit pas être utilisée en association avec la PUVAthérapie. En amont de la prescription, il est nécessaire d’établir l’historique médical et médicamenteux du patient, et de réaliser des tests biologiques spécifiques : test de grossesse avant de prescrire les molécules tératogènes chez des femmes en âge de procréer, recherche d’infections (tuberculose, hépatite) et bilan d’élasticité hépatique avant de prescrire le méthotrexate, un bilan lipidique (cholestérol et triglycérides) lorsque l’acitrétine est envisagée ; lorsque la ciclosporine est envisagée, il faut vérifier la fonction rénale (néphrotoxicité), évaluer la pression artérielle et rechercher une possible hépatite et tuberculose. Les biothérapies et l’aprémilast restent réservés aux situations d’intolérance, de contre-indication ou en cas de réponse absente ou insuffisante à une première ligne. Les anti-TNF doivent être alors privilégiés, avant les antiinterleukines et les inhibiteurs de JAK, dont le développement se poursuit dans cette indication.