Dermite des mains : une nouvelle vision de la prise en charge pluridisciplinaire - Quoi de neuf dans l’eczéma chronique des mains en 2021 ?

Le secteur de la santé est particulièrement touché, d’autant que les règles d’hygiène ont été renforcées avec la Covid-19. Une étude transversale suédoise a comparé 311 soignants souffrant d’ECM avec 114 soignants indemnes d’ECM venant pour un bilan allergologique(3). Parmi les patients souffrant d’ECM, on trouvait davantage de sensibilisation aux fragrances (11 % vs 3 %) et aux additifs au caoutchouc (6 % vs 1 %). Certains étaient aussi allergiques à la diphénylguanidine, un accélérateur de vulcanisation du caoutchouc, qui n’est pas inclus dans la batterie standard de tests cutanés, et auquel il faut penser dans le bilan étiologique. Selon les données d’une autre étude menée sur 9051 soignants dont la prévalence de l’ECM était de 21 %, le port de gants plus de 3 heures par jour et le lavage des mains plus de 20 fois par jour étaient des facteurs de risque d’ECM. L’utilisation de produits hydroalcooliques (PHA) était en revanche plutôt protectrice, ce qui est probablement dû à la présence de glycérine dans ces produits(4). Lors de la pandémie de Covid-19, une étude allemande a montré que les soignants se lavaient deux fois plus fréquemment les mains et qu’ils utilisaient deux fois plus de PHA et de crème hydratante(5). 90 % présentaient au moins une lésion au niveau des mains. Chez les enfants, la réouverture des écoles au Danemark a coïncidé avec l’essor des dermites d’irritation, qui atteignaient 42,4 % des enfants de 0 à 12 ans. Le facteur de risque principal était également la fréquence du lavage des mains, surtout si elle dépassait 10 fois par jour(6) alors que l’utilisation des PHA n’augmentait pas le risque. Les corticoïdes topiques en première intention L’approche thérapeutique associe initialement la suppression des irritants et l’utilisation de dermocorticoïdes forts de classe IV. Une allergie de contact doit être systématiquement recherchée en cas de suspicion d’origine professionnelle et de persistance des lésions malgré le traitement de première intention. En cas d’échec du traitement local, on peut recourir à la puvathérapie localisée et à l’alitrétinoïne dont l’AMM a été obtenue en 2008 à la suite de l’étude de Bach sur 1 032 patients(7). Des « mains saines » ou « presque saines » à 6 mois étaient obtenues chez 48 % des patients (17 % sous placebo). La réponse était meilleure dans les formes hyperkératosiques par rapport aux dyshidroses. Dans l’étude Toccata en vie réelle sur 600 patients, l’alitrétinoïne associée au traitement topique a permis un taux de réponse de 57 %(8). L’étude italienne Decisa sur 438 patients confirme ces bons résultats, avec une guérison complète ou quasi complète à 6 mois pour 6 patients sur 10(9). Il n’y a pas d’indication en France pour l’acitrétine. Quant à la ciclosporine, si elle bénéficie d’une AMM dans la DA, elle n’a pas d’AMM pour l’indication spécifique d'ECM. Elle est cependant efficace à 3 mois dans 50 % des cas, surtout dans les dyshidroses(10). Le dupilumab anti IL-4 et anti IL-13, autorisé dans la DA dès 6 ans, semble efficace dans 40 % des cas sur la localisation des mains lors du traitement de la DA. Une étude randomisée pour évaluer son efficacité sur l’ECM va commencer(11). Parmi les perspectives, le delgocitinib topique, inhibiteur spécifique de JAK 1/2/3 et de tyrosine kinase, a été étudié en phase II-A(12). À 8 semaines,46 % des patients avaient un PGA de 0 ou 1. Une phase III a débuté pour cette molécule prometteuse. L’upadacitinib, anti-JAK qui a l’AMM dans la DA de l’adulte, permet une diminution de la sévérité de l’eczéma des mains (HECSI), associé à la DA à 16 ment évalué en phase II-B. Éducation thérapeutique : quand le patient reprend la main Au CHU de Nantes, au sein de l’École de l’atopie-EduDerm, des consultations d’éducation thérapeutique du patient (ETP) consacrées à la dermite des mains et des ateliers collectifs d’ETP sont proposés depuis 10 ans. Ces consultations font intervenir un binôme médecin dermato-allergologue et infirmière. Les consultations d’ETP ont pour objectif d’apporter au patient les connaissances nécessaires dans la prise en charge de sa maladie, tout en tenant compte de ses priorités. Ses connaissances lui permettront de mettre en place les mesures de prévention et le motiveront à se soigner de façon adaptée. Lors d’une première consultation en binôme, le médecin confirme le diagnostic d’eczéma des mains et évalue l’importance de l’atteinte. Un questionnaire de pratiques permet de connaître précisément le quotidien des mains du patient. Médecin et infirmière réalisent un diagnostic éducatif avec notamment : évaluation de la gêne avec le questionnaire de qualité de vie DLQI ;  recherche d’une éventuelle corticophobie ; attentes du patient. À partir de ces éléments, le médecin peut proposer une prise en charge adaptée. Après cette consultation en binôme, l’infirmière voit seule le patient, avec pour objectif de lui montrer les bonnes pratiques pour les soins : comment se laver les mains de façon adaptée ; quels produits utiliser (syndet, pain dermatologique ou gel hydroalcoolique) ; comment reconnaître les zones d’eczéma ; quand et combien de temps se traiter ; quelle dose de dermocorticoïdes utiliser. Afin de bien expliquer la conduite du traitement, on peut utiliser la métaphore de l’extinction de l’incendie jusqu’à la dernière braise, c’est-à-dire traiter jusqu’à ce qu’il n’y ait plus aucune lésion et que la peau soit entièrement lisse. On peut aussi parler de l’unité phalangette qui correspond à la quantité de crème cortisone à appliquer pour une surface équivalant à deux dos de mains. Cet échange est également l’occasion d’aborder à nouveau les craintes sur l’utilisation des dermocorticoïdes et de rassurer les patients. Si un enveloppement humide (wet wrapping) a été prescrit, l’infirmière apprend au patient à le réaliser. Il consiste à appliquer le corticoïde et à porter par dessus un gant en coton humide couvert par un autre gant en vinyle, pendant au moins 6 heures par jour, en pratique la nuit, durant 5 à 7 jours. C’est un accélérateur du traitement qui a également un effet antalgique. Il est proposé en cas de forte poussée d’eczéma, seulement pendant quelques jours pour éviter l’atrophie cutanée. Après ces premières consultations, l’infirmière peut faire, selon la situation du patient, un suivi par téléphone dans les trois à six semaines pour : faire le point sur l’efficacité des traitements ; aborder les points à améliorer (identifiés lors des premières consultations) ; si besoin, adapter les soins ; confirmer le rendez-vous de suivi, ou proposer une consultation d’urgence en l’absence d’amélioration. Lors de la consultation de suivi avec le médecin, le traitement sera éventuellement adapté en fonction de son efficacité mais aussi des souhaits du patient. En complément de ce suivi, on peut proposer des ateliers collectifs d’ETP, qui seront très utiles pour acquérir des connaissances en physiopathologie, pour renforcer des savoir-faire tout en échangeant avec d’autres patients. Il permet souvent au patient de se remotiver. Par la suite, quand l’eczéma est contrôlé, le patient reprend le suivi avec son médecin référent et peut contacter l’infirmière (par mail ou par téléphone) en cas de besoin. Les soins dermocosmétiques décryptés au-delà du visible La caractérisation des ingrédients est importante dans la mise au point des produits dermocosmétiques. Les substances traces sont à rechercher lorsqu’on veut limiter les irritations et les allergies. Parmi celles-ci, on recherche les phtalates, les métaux lourds et les solvants résiduels (benzène, toluène). Pour favoriser l’affinité avec la peau, on s’attache à sélectionner des ingrédients biomimétiques identiques ou très proches des constituants cutanés (triglycérides, céramides, peptides, glycosaminoglycanes comme l’acide hyaluronique), facilement assimilables dans la peau. Cette stratégie présente un intérêt particulier quand on cherche à reconstruire la barrière cutanée. Avec la Covid-19, nos habitudes d’hygiène des mains ont changé, et l’affaiblissement de l’effet barrière de la peau, lié à des problèmes dermatologiques, est accentué par certains produits d’hygiène et par l’utilisation du gel hydroalcoolique. Le premier soin barrière mains double action est le Biphase Lipo alcoolique. Il est virucide (norme EN 14476) et notamment actif sur les virus enveloppés (hépatites, grippe, coronavirus)(14), bactéricide(15) et fongicide(16), avec une composition de 74,5 % d’éthanol conformément aux recommandations de l’OMS. La phase lipidique vise à protéger du dessèchement et à contrebalancer les effets de l’alcool grâce à 10 % de karité et à du squalane. Cette composition le différencie du gel hydroalcoolique standard qui contient de la glycérine, certes hydratante mais non relipidante. Le squalane renforce le film hydrolipidique : c’est un biomimétique du squalène, composant majeur du sébum sous une forme saturée plus résistante à l’oxydation et donc plus stable. L’huile de karité est riche en acides gras qui sont naturellement présents dans la peau et contribuent à la barrière cutanée : acide oléique (C18:1, n-9, 45 %), acide stéarique (C18 : 0,42 %), acide linoléique (C18:2, n-6, 6 %) et acide palmitique (C16 : 0,4 %). L’effet nourrissant évalué par sébumétrie est immédiat, et la fonction barrière est renforcée avec une réduction de 24 % de la perte insensible en eau(17). La fonction barrière est réparée durablement avec une réduction de 17,3 % de la perte insensible en eau après 28 jours(18). Quand on peut se laver les mains, il est important d’appliquer un soin émollient après lavage. Cicabio Mains est un baume émollient de nouvelle génération, sans émulsionnant, qui a la propriété d’être résistant à l’eau. Cette formule est constituée d’un maillage de gouttelettes lipidiques dans une matrice gélifiée d’acide hyaluronique de haut poids moléculaire. Elle contient la technologie Antalgicine, dérivée de la kyotorphine, un actif biomimétique qui mime cet analgésique endogène et stimule la production d’endorphines apaisantes. Une molécule mimétique des phospholipides renforce le film hydrolipidique et le ciment intercornéocytaire avec une résistance à l’eau lors du lavage des mains. Enfin, un actif de type lipo-amino-acide aide à restructurer la peau avec un effet booster de collagène. Le pouvoir isolant a été démontré in vitro : il est de 66 % contre 54 % pour un soin dermocosmétique classique(19). Rappelons qu’il ne doit pas être de 100 % pour laisser respirer la peau. Le rôle protecteur perdure après lavage avec une préservation de 43 % d’hydratation après 8 heures(20). Après 30 minutes d’application, Cicabio Mains garde son rôle protecteur, même après rinçage(21). 91 % des sujets constatent que le produit est résistant à l’eau même après le lavage des mains(22). Un essai clinique sur 31 sujets atteints de dermites ménagères montre une réduction de 72 % des fissures et de 96 % des sensations de brûlure, ce qui démontre une amélioration significative de la qualité de vie de ces patients(23).