Prise en charge esthétique et cosmétique du vieillissement cutané

Prenant comme base de réflexion ce schéma physiologique du vieillissement cutané, nous devons le considérer comme la somme de deux phénomènes majeurs interagissant et dépendant l’un de l’autre. Le vieillissement chronologique intrinsèque, se définissant par des modifications biologiques internes, plus ou moins déterminées par le bagage génétique de l’individu (« capital jeunesse »), et dont la résultante dépendra de facteurs extrinsèques tels que les habitudes, le mode de vie et l’environnement dans lequel évolue l’individu. Agressée par le soleil, la pollution ou notre propre stress, la peau vieillit parfois à une vitesse plus rapide que celle accordée par notre capital génétique. Progressivement, la peau est moins souple, moins épaisse, avec une sensation de sécheresse et d’affaissement. Il existe donc un vieillissement inéluctable génétiquement déterminé, associé à l’influence de l’environnement. Les effets de l’environnement contribuent à 80 % au vieillissement de la peau, le soleil et ses UV ayant un rôle majeur dans ce processus. Ce processus de vieillissement cutané se manifeste par une diminution des cellules produisant la mélanine et un dérèglement de la production de mélanine alors responsable de l’apparition de taches brunes ou lentigos séniles. Au niveau du derme, les fibroblastes s’hyperactivent et on assiste, d’une part, à une augmentation des fibres d’élastine de mauvaises qualités et épaisses (élastose actinique), et d’autre part, à une baisse de production de fibres de collagène et d’élastine de bonne qualité. Le collagène assure donc moins bien son rôle de « ciment » dermique, l’élastine perd de son élasticité et de sa tonicité, ce qui induit un relâchement cutané, une perte de tonicité, et une perte de volume et de densité de la peau également causée par une baisse de la synthèse des glycosaminoglycanes (Gags). Ces différents phénomènes extrinsèques et intrinsèques du vieillissement cutané définiront des caractéristiques biologiques, physico-chimiques et mécaniques de la peau sénescente sur lesquelles vont porter les prises en charge dermatologique, esthétique et cosmétique spécifiques à la peau mature. Avant l’inéluctable appel du « bistouri proliftant » et face au relâchement de la peau, il existe des alternatives moins invasives et moins lourdes. Les produits de comblement des rides La demande de comblement des rides est de plus en plus fréquente, les produits de comblement de plus en plus nombreux, et le dermatologue, même s’il ne pratique pas ces techniques, doit pouvoir informer et conseiller ses patients sur les produits disponibles en précisant les avantages et les inconvénients de chacun d’entre eux. La réglementation impose, depuis juin 1998, à ces matériaux placés dans la catégorie « dispositifs médicaux » un marquage CE(TM), appréciation de leur qualité et de la technique de fabrication. Il ne garantit pas l’existence d’étude clinique, ne préjuge pas de son efficacité ou de l’apparition d’effets secondaires. De plus, depuis 1994, les médecins sont dans l’obligation de signaler à la commission de matério-vigilance tout effet secondaire survenu avec ces produits. Lors de la première consultation du patient, avant tout traitement de comblement, un examen général et un interrogatoire minutieux doivent être pratiqués à la recherche d’antécédents allergiques et atopiques, de pathologies auto-immunes, de prises médicamenteuses concomitantes ou d’un herpès récurrent (principales contre-indications de ces produits). De plus, il est indispensable de s’informer auprès du patient d’éventuelles injections pratiquées antérieurement sur les sites à injecter, du type de produits utilisés, de l’évolution et des résultats obtenus. Le patient doit connaître les deux types de produits actuellement sur le marché :  les produits biodégradables à résorption cutanée progressive et complète ;  les produits non biodégradables persistant dans la peau pendant plusieurs années. Leur mécanisme d’action, leur mode de placement, la quantité injectée dans la peau, le devenir du produit in situ et les éventuels effets secondaires sont très différents et doivent être clairement expliqués. Les produits biodégradables à résorption cutanée progressive et complète Le collagène bovin américain (produit commercialisé en France en 1981, AMM depuis 1987 et marquage CE en 1995) nécessite un double test intradermique systématique, les deux tests étant pratiqués à 15 jours d’intervalle et la première injection 6 semaines au minimum après le premier test. Après un laps de temps de 18 mois à 2 ans sans injection, un nouveau test doit être effectué. Les contre-indications absolues sont certaines maladies auto-immunes, maladies allergiques évolutives, traitements immunosuppresseurs, grossesse, allaitement et allergie à la lidocaïne (anesthésique local). D’autres contre-indications sont relatives : il s’agit du psoriasis, du vitiligo généralisés, du diabète insulino-dépendant, etc. Il existe trois produits actuellement commercialisés :  le Zyderm ITM (35 mg/ml) utilisé pour les rides superficielles, les rides péribuccales et périorbitaires sur peau fine ;  le Zyderm IITM (65 mg/ml) employé pour toutes les rides ;  le ZyplastTM, produit réticulé (35 mg/ml) recommandé pour les rides très profondes, le pourtour et le remodelage des lèvres, les dépressions labio-mentonnières et les contours du visage. Ces produits (figure 1) permettent un comblement des rides durant 6 à 12 mois. Figure 1. Résultats après injection de ZydermTM sur rides superficielles du visage. Avant et après traitement.  Le collagène porcin EvolenceTM est du collagène porcin réticulé qui doit être injecté sous la ride en rétro-injection. D’après le laboratoire commercialisant le produit, les tests intradermiques préalables ne seraient pas justifiés. Les corrections seraient stables pendant un minimum de 12 mois (figure 2). Figure 2. Résultats après injection d’EvolenceTM pour une durée de 12 mois. Avant traitement et après traitement. • Les collagènes d’origine humaine sont : obtenus par génie génétique à partir de fibroblastes de prépuce humain (CosmodermTM [figure 3] : collagène non réticulé ; CosmoplastTM : collagène réticulé) et ne nécessitent pas de double test intradermique systématique, sauf chez les patients allergiques au collagène bovin ou atteints de pathologies auto-immunes et/ou d’allergies graves. Figure 3. Résultats après injection de CosmodermTM pour un aspect naturel. Avant traitement et après traitement. Les techniques d’injections sont identiques à celle du collagène bovin, le modelage est facile et le résultat obtenu est très naturel, notamment au niveau buccal et péribuccal. • Le collagène autologue congelé (AutologenTM) est actuellement à l’étude aux États-Unis et en Angleterre. Ce collagène, extrait du tissu adipeux du patient par lipo-aspiration, est concentré avant d’être injecté. Cette technique demande une quantité de tissus adipeux relativement importante pour l’obtention de plusieurs seringues de collagène autologue. L’avantage de cette méthode est que les patients ayant eu des réactions d’hypersensibilité retardée liées au collagène bovin ou les patients atopiques peuvent recevoir des injections sans risques de réactions allergiques.  Le DermalogenTM est un collagène humain extrait de prélèvement de peau de « donneurs », chez lesquels tous les examens sérologiques ont été préalablement pratiqués.  L’IsolagenTM est une suspension de fibroblastes autologues obtenus par mise en culture d’un punch-biopsie de 3 mm rétro-auriculaire. La lignée cellulaire est stockée indéfiniment dans de l’azote liquide et régénérée toutes les 3 semaines pendant 15 ans (figure 4). Figure 4. Résultats après injection d’IsolagenTM. Avant traitement et aprés traitement. • Les acides hyaluroniques sont apparus sur le marché de l’esthétique après le collagène bovin, et sont actuellement très largement utilisés pour le comblement des rides et comme volumateur des joues. Cette molécule, sans spécificité d’espèce ou de tissu, a les qualités exigées d’un bon produit injectable de comblement. Dans sa forme originelle, l’acide hyaluronique est très rapidement dégradé par le système enzymatique et sa demi-vie est donc très courte : de 24 à 48 h. Pour assurer un effet durable d’augmentation du volume des tissus, il faut le modifier en le « réticulant » ou mieux en le « stabilisant ». La « réticulation » est une réaction chimique permettant la liaison entre macromolécules, qui peut théoriquement entraîner un taux de modification de 0 à 100 %. Le terme « stabilisation » n’est utilisé que lorsque le degré de réticulation est très faible et inférieur à 1 %. Cela signifie qu’au moins 99 % de la substance ne sont pas modifiés. HylaformTM est d’origine animale, alors que le Restylane® (figure 5) est obtenu par génie génétique. Figure 5. Résultats après injection de Restylane®. Avant traitement et après traitement. Q-Med a mis au point un procédé breveté unique NASHATM à l’origine de toute la gamme Restylane®. Ce processus de stabilisation de l’acide hyaluronique n’entraîne qu’une modification minime de la molécule naturelle (moins de 1 %), lui conférant une longue persistance dans le tissu cutané et une parfaite biocompatibilité. Les résultats obtenus sont souvent très satisfaisants. Cependant, ils varient beaucoup selon les patients, et la durabilité in situ de l’acide hyaluronique varie entre 6 et 12 mois.  L’adjonction d’un dextranomère à l’acide hyaluronique permet une meilleure durabilité in situ par une dégradation plus lente. Ces implants s’injectent plus profondément dans le derme moyen-profond, sans surcorrections et doivent être soumis à un massage après placement (MatridexTM, LastingelTM).  Le SculptraTM est un hydrogel d’acide polylactique pouvant être injecté dans les rides profondes ou comme volumateur de joues. L’injection est déconseillée au niveau des zones fragiles à peau fine (notamment péri-orbitaires), où il peut être à l’origine de réactions granulomateuses très inesthétiques et durables.  On peut considérer l’hydroxyapatite de calcium (RadiesseTM) comme un volumateur à longue durée à résorption lente (2 ans), qui doit être injecté profondément dans les rides profondes, au niveau de l’hypoderme. Les produits non biodégradables persistant dans la peau pendant plusieurs années Ces produits sont soit des hydrogels acryliques, soit des microsphères incorporées dans des gels réticulés. Ces produits donnent des résultats satisfaisants, leur durée d’efficacité est de plusieurs années (moyenne 3 à 4 ans) et des « retouches » peuvent être faites en fonction des résultats. Parmi ces produits, citons pour mémoire : ArtecollTM, DermaliveTM, DermadeepTM, EvolutionTM (CE 2003), AquamidTM (CE avril 2001), Bio AlcamidTM, BioplastiqueTM qui est un analogue de la « silicone fluide ». La toxine botulique pour un lissage net de la peau… Bien qu’il soit dérivé d’une substance toxique (la toxine botulique fabriquée par la bactérie Clostridium botulinum), le botox est utilisé de façon pleinement sécuritaire depuis plus de 10 ans par les ophtalmologues.  Il sert à la thérapie des rides depuis le début des années 1990 sans que l’on constate d’effets secondaires graves. L’injection de toxine botulique provoque le relâchement des muscles responsables des rides, diminuant ainsi l’apparence des sillons et des pattes d’oies. Suite à l’injection de botox, on ne peut froncer les sourcils. Les sillons qui sont ainsi formés se trouvent donc effacés. On traitera ainsi les pattes d’oie, les sillons causés par les expressions du visage et les rides au front. Le traitement par toxine botulique se fait rapidement et dure normalement de 3 à 6 mois. On peut ensuite proposer une injection de maintien. La complication la plus courante du botox est un léger affaissement temporaire de la paupière. La toxine botulique est utilisée en quantités minuscules et ne se répand pas dans le corps. En France, seul VistabelTM du laboratoire Allergan a obtenu l’AMM pour une indication esthétique (figure 6). Figure 6. Résultats après application de VistabelTM au niveau des sillons et des pattes d’oie et des rides du lion. Avant traitement et après traitement. Le laser pour réduire les rides Le laser proprement dit On traite au laser le visage entier ou des sites spécifiques. La couleur de peau ne représente pas forcément un obstacle au traitement, mais l’épaisseur et la texture de la peau sont des critères sélectifs pour cette méthode. Le lissage de la peau au laser CO2 donne des résultats semblables à ceux du peeling chimique et à la dermabrasion, la seule différence est que le laser enlève les couches de peau par vaporisation et non pas par abrasion chimique. Le laser produit également un effet de tension de la peau qui sera particulièrement efficace sur les paupières inférieures. Les risques associés au relissage laser sont peu nombreux ; ils comprennent outre l’érythème, la survenue possible d’infection, la récidive éventuelle de réactions allergiques ou d’herpès et une cicatrice surélevée ou épaisse (figure 7). Figure 7. Résultats d’un traitement au laser des rides autour des lèvres. Avant traitement et après traitement. Le laser pour le traitement des rides peut-être associé aux produits de comblement. Les effets secondaires sont plus ou moins importants : œdème, érythème, etc., disparaissant en quelques semaines et nécessitant un maquillage couvrant et une protection solaire. Une préparation de la peau est nécessaire (application de crème spécifique) pendant les 15 jours précédant la séance de laser. La lumière qui lifte… Testée et actuellement pratiquée en France, il s’agit d’une lumière infrarouge chauffant l’eau du derme sans léser l’épiderme. Le remodelage dit « non ablatif » est une technique récente proposée comme alternative au relissage dans l’atténuation des ridules et l’amélioration de la tonicité du derme. Ces soins permettent de traiter les zones les plus exposées au vieillissement cutané : visage, cou, décolleté et dos des mains. Cette technique de remodelage est non invasive et indolore, et consiste à chauffer le derme tout en refroidissant l’épiderme afin de stimuler la production naturelle de collagène et d’élastine. Le résultat se traduit par une amélioration de la tonicité de la peau, une réduction du relâchement cutané en relançant la synthèse de collagène. Le seul effet secondaire est de type érythémal. La fréquence des séances est de 3 séances espacées d’un mois. Les contre-indications sont :  la présence d’une infection cutanée en cours sur la zone à traiter ;  la présence d’une lésion cutanée suspecte qui doit faire l’objet d’une consultation dermatologique avant de traiter ;  les maladies du collagène ;  la prise de médicaments photosensibilisants ;  le traitement à base d’isotrétinoïne ;  et bien sûr la grossesse qui constitue une contre-indication de principe. La prise en charge « cosmétique »du vieillissement cutané… Et si je ramenais mon dermato à la maison ? On retrouve de plus en plus des techniques dermatologiques au sein des produits cosmétiques anti-vieillissement commercialisés. Cette tendance, qui a débutée avec le « lifting maison », a perduré avec le « peeling light at home » et se poursuit avec les kits de « dermabrasion, tranquille chez moi… ». Ces produits en vente libre découlent de techniques dermatologiques reconnues pour leur efficacité et sont une alternative cosmétique simple, indolore et sans effets secondaires aux micro-injections, au laser ou au lifting.    L’effet « comblement sans injections » associé à un effet laser   • High Résolution Collaser-48TM de Lancôme, inspiré des techniques laser anti-rides, permet de relancer la synthèse de collagène en 48 h ». Il contient des peptides de riz qui stimulent la synthèse de collagène, la vitamine C et E connues pour leurs propriétés anti-oxydantes, et la caféine accentuant la microcirculation cutanée. • Bio-Performance® de Shiseido revendique un « effet lifting dynamique grâce à des substances issues de biotechnologie stimulant les cellules cutanées », semblable à l’acide hyaluronique.    L’effet « botox » grâce à des crèmes botox like Revendiqué par le Solupatch® de Liérac contenant du Relaxor BX complexTM, association d’une substance « botox like » et d’acide hyaluronique.  La dermabrasion et le peeling « tranquille chez moi » • ReFinish® de L’Oréal. L’abrasion mécanique des couches supérieures de l’épiderme se fait par des microcristaux d’oxyde d’aluminium et l’hydratation cutanée post-traitement se fait grâce à une crème contenant de la vitamine E. • Line Peel® de Biotherm contient des microcristaux de silice « stimulant l’autopeeling de la peau au quotidien ».  Les « classiques » actifs antirides sont toujours d’actualité   Les actifs antirides ayant fait leurs preuves dans la prise en charge des modifications cutanées dues au vieillissement sont toujours présents dans la plupart des produits cosmétiques anti-âge commercialisés. Citons :  le rétinaldéhyde (Retin-Ox correxion et multi-correxion® de Roc) ;  les vitamines anti-radicalaires : A, C, E (AquaD+ multivitaminé® de Liérac ; Redermic® vitamine C + madécassoside de La Roche-Posay) ;  les flavonoïdes et les phyto-estrogènes (Novadiol® aux isoflavones de soja) ;  les acides alpha-hydroxylés (AHA), dont le chef de file est l’acide glycolique (Hydracid Alpha+® de SVR) ;  les inducteurs de cytokines (Stimulogic Biokine6® de Sanofi) ;  les complexes anti-glycanes (Neostrata® de Pfizer) ;  et bien sûr les oligo-éléments (Se, Fe, Cu, Zn, Mn, Mg) que l’on trouve dans de nombreux cosmétiques anti-âge.  Mais le plus important pour bien vieillir est de bien « nourrir » sa peau   • Age fitness power2® de Biotherm aux extraits d’olivier anti-radicalaire ; • UltraLift® de Garnier aux gingirols de gingembre dermo-décrispants. • Une entreprise italienne (Dafla Skincare) vient de présenter de nouveaux soins du visage visant à ralentir le vieillissement cutané grâce aux propriétés anti-rides de la truffe noire. La truffe noire contiendrait un mélange d’acides aminés qui agiraient tel un « botox naturel et pourrait ainsi combattre les rides », indique le responsable de ce laboratoire. Et d’ajouter que « son produit permet aussi de réduire de 60 % en un mois la taille d’une tache causée par l’âge, les hormones ou le soleil ».