Psoriasis de l’enfant : quelles nouveautés ?

Quel rapport avec les comorbidités cardiovasculaires et métaboliques ? Nous disposons aujourd’hui d’informations via de nombreuses études sur l’excès pondéral et l’obésité en relation avec le psoriasis de l’enfant. Toutes sont concordantes pour montrer un surpoids ou une obésité chez les enfants psoriasiques. L’association entre l’excès de poids et la sévérité du psoriasis est, en revanche, plus discutée, les études donnant des résultats discordants. En particulier, il n’est pas démontré que la perte de poids s’accompagne d’une amélioration du psoriasis et de la réponse aux traitements. Il existe très peu de données pédiatriques sur l’association entre excès pondéral et rhumatisme psoriasique, hormis une étude montrant que l’obésité est plus fréquente dans le rhumatisme psoriasique que dans les autres arthropathies juvéniles idiopathiques (AJI). Dans les AJI, l’obésité est plus fréquente que dans la population générale, l’activité inflammatoire est plus importante chez les enfants en excès pondéral, les formes sont plus sévères en cas de surpoids, et la réduction pondérale améliore les scores fonctionnels du rhumatisme. Concernant les autres comorbidités, les résultats sont assez discordants. Dans une étude de registre allemande, plusieurs comorbidités avaient été retrouvées associées au psoriasis (hyperlipidémie, diabète, hypertension artérielle, obésité et cardiopathies ischémiques) ; ces résultats n’ont pas été confirmés ultérieurement. Seuls le surpoids et l’obésité ressortent comme facteurs associés au psoriasis. Quelle stratégie de prise en charge ? La première chose est d’expliquer la maladie aux parents, son évolution, sa non-contagiosité, mais aussi de les rassurer en leur précisant qu’il existe des traitements adaptés à tous les niveaux de sévérité. Chez un enfant qui n’est pas dans la souffrance, l’objectif n’est pas la rémission de la maladie mais le confort. Par exemple, tous les soins d’un psoriasis des langes vont se concentrer sur la gestion de l’érythème fessier et non sur le psoriasis du siège, car ce dernier se développe sur le site d’une irritation. Le traitement reposera sur des émollients, de la ciclopiroxolamine crème (après chaque change), en évitant les dermocorticoïdes, parfois du zinc oral. En général, ce traitement local suffit à améliorer les lésions. Inversement, chez les enfants en rémission d’une forme sévère de psoriasis, le principe de la prise en charge est d’être proactif afin d’éviter la survenue de nouvelles poussées de la maladie. Le choix du traitement doit être discuté avec l’enfant et ses parents. Il n’y a pas de régime alimentaire d’éviction particulier, mais réduire l’excès pondéral est bénéfique à l’enfant, de même que l’exercice physique qui diminue les récurrences et leur sévérité, les comorbidités, et améliore le bien-être de l’enfant. Il est important de prévenir les facteurs déclenchants. Des études ont montré que l’application régulière d’émollients sur les zones régulièrement atteintes, comme dans la dermatite atopique, réduit la fréquence et la sévérité des récurrences, en diminuant notamment le prurit. En revanche, il est plus difficile de prévenir les infections. La vaccination est toujours utile, surtout si un renforcement des traitements est envisagé. L’antibiothérapie prophylactique et l’amygdalectomie sont à discuter au niveau individuel, bien qu’elles n’aient pas démontré de bénéfice dans les études Cochrane. Un soutien psychologique peut être envisagé. Le rôle des médicaments inducteurs des poussées chez l’enfant ne semble pas décisif. La prévention des traumatismes physiques, notamment dans les activités sportives, est à signaler. Lors des traitements au long cours, il faut penser à mettre un anesthésique local avant les injections. La prévention des effets secondaires doit être systématique : hydratation des muqueuses, semi-muqueuses et peau en cas de traitement par acitrétine ; acide folique 48 heures après la prise de méthotrexate pour prévenir les douleurs. Le traitement au long cours est à adapter en cherchant la dose minimale efficace, soit en la réduisant (acitrétine, ciclosporine, méthotrexate), soit en espaçant les doses (biothérapies) après obtention d’une réponse prolongée (après 3 à 6 mois de rémission). On peut aussi proposer la « week-end therapy » pour les traitements locaux et la ciclosporine, ce qui réduit sa toxicité. Il a été proposé des traitements intermittents pour la ciclosporine et l’étanercept, sans perte d’efficacité en cas d’arrêt. Les dermatoses spécifiques de l’adolescence peuvent être aggravées par les traitements du psoriasis : l’acné par les dermocorticoïdes, la ciclosporine et les anti-JAK ; les dermocorticoïdes en traitement prolongé appliqués au même site peuvent aussi provoquer des vergetures ; l’acitrétine et le méthotrexate peuvent induire une alopécie androgénique ; la ciclosporine peut accentuer la pilosité du visage chez les jeunes filles. Quel risque à l'âge adulte pour un enfant psoriasique ? Plusieurs études se sont intéressées au devenir à long terme. Dans plus de la moitié des cas, la forme clinique reste stable. En termes de sévérité, les résultats des études sont plus discordants, mais globalement il n’y a pas davantage de formes sévères à l’âge adulte que dans l’enfance. Il n’y a pas non plus de surrisque d’évolution vers des comorbidités en cas de psoriasis à début précoce. Le risque de développer un rhumatisme psoriasique à l’âge adulte n’est pas augmenté par un psoriasis à début précoce, mais on ignore si cela influe sur son âge de début. Le risque de désocialisation n’est pas non plus augmenté. Il existe quelques réseaux sociaux fiables – France Psoriasis, Dermato infos, GrPso et Resopso, en particulier – vers lesquels orienter les enfants. Psoriasis et rhumatisme psoriasique Il existe un lien très étroit entre le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, surtout chez l’adulte (25-30 % des adultes psoriasiques présentent cette comorbidité). Cette association est nettement plus rare chez l’enfant, évaluée à environ 3 %, mais elle augmente avec le temps. Le plus souvent, le psoriasis précède la survenue du rhumatisme psoriasique. Le rhumatisme psoriasique juvénile est une arthropathie destructrice qui occasionne des séquelles fonctionnelles en l’absence de traitement et dont le pronostic fonctionnel est plus mauvais que celui des autres rhumatismes de l’enfant. D’où l’intérêt d’une prise en charge précoce qui permettra de soulager les douleurs, d’améliorer la qualité de vie et de limiter les séquelles. Des études ont évalué le lien entre psoriasis et douleurs articulaires, et montrent qu’un tiers des enfants psoriasiques se plaignent de douleurs articulaires, essentiellement des enthèses, cette association témoignant d’un pronostic moins favorable ; par ailleurs, l’attente unguéale est associée à avantage de douleurs articulaires. En pratique, le rhumatisme psoriasique doit être évoqué en fonction de critères établis en 2001, dans le cadre de la classification des rhumatismes inflammatoires juvéniles. Dans cette classification, le psoriasis fait partie intégrante de la définition, à moins que des signes évocateurs soient présents, telle l’atteinte unguéale, ou qu’il existe des antécédents familiaux de psoriasis. En pratique, deux phénotypes sont distingués : phénotype précoce avec un début vers 1-2 ans, prédominance féminine, dactylites et atteinte des petites articulations et FAN+ ; phénotype tardif, avec un début vers 8-12 ans, oligoarthrite, atteinte axiale et enthésite. Il faut évoquer un rhumatisme psoriasique chez tous les enfants atteints de psoriasis, au diagnostic et pendant le suivi, tout particulièrement chez les enfants symptomatiques ayant une atteinte cutanée sévère et une atteinte unguéale. Il n’existe pas d’outil spécifique diagnostique chez l’enfant. Le diagnostic s’appuie sur l’interrogatoire (antécédents familiaux de psoriasis et/ou de rhumatisme psoriasique ; gonflement articulaire, raideur articulaire, douleur articulaire ou d’enthèse) et les évaluations cliniques, notamment le questionnaire pGALS (paediatric Gait Arms Legs Spine). Le pGALS a été développé à l’intention des non-spécialistes pour dépister des pathologies articulaires ou neurologiques. Cette évaluation rapide a une sensibilité de 97-100 % et une spécificité de 98-100 % pour les rhumatismes de l’enfant au sens large. Un autre questionnaire spécifique a été développé pour le dépistage chez l’adulte : PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), qui n’a pas été évalué chez l’enfant. Le NICE britannique a proposé de vérifier les antécédents familiaux et de réaliser le pGALS chez l’enfant ou le PEST à partir de 12 ans. L’imagerie sera utile en cas de suspicion de rhumatisme psoriasique. L’échographie et l’IRM permettent de repérer de façon très sensible des anomalies et de caractériser le type d’atteinte lésionnelle. Le diagnostic de rhumatisme psoriasique permettra de discuter du traitement le plus adapté sur les plans rhumatologique et dermatologique dans le but de limiter les séquelles et d’améliorer la qualité de vie. Un traitement adapté à la sévérité du psoriasis Nous disposons aujourd’hui d’un très large éventail de thérapeutiques dans le psoriasis : deux traitements locaux – dermocorticoïdes, calcipotriol ; l’acitrétine et la ciclosporine (dès l’âge de 16 ans) ; quatre biothérapies, étanercept, adalimumab, ustékinumab et sécukinumab. Dans les années à venir, d’autres thérapeutiques devraient arriver sur le marché : association dermocorticoïdes + calcipotriol ; aprémilast et anti-JAK ; ixékizumab, brodalumab, anti-interleukines 23. La majorité des traitements n’ont pas l’AMM chez l’enfant. Le seul traitement ayant une AMM sans restriction d’âge et de forme clinique est l’acitrétine. Les biothérapies ne sont théoriquement indiquées que dans les psoriasis en plaques. En pratique, les médecins ont toutefois le droit de prescrire hors AMM s’il n’y a pas d’alternative, si la prescription est justifiée, si des travaux publiés attestent le bien-fondé de la prescription. La question qui se pose est celle du remboursement des produits. Il faut aussi tenir compte de la nécessité de prescrire une contraception en cas de traitement par acitrétine ou méthotrexate, avant même les premières règles. Quel que soit le traitement choisi, il reste nécessaire de maintenir les thérapeutiques locales, d’autant que les thérapeutiques systémiques ont un temps de latence de 2 à 3 mois pour la plupart. Il vaut mieux traiter par dermocorticoïdes forts en cures de courte durée qu’avec un corticoïde faible pendant une longue durée. L’association dermocorticoïde + calcipotriol est attendue ; une étude de phase 2 n’a montré aucune perturbation du métabolisme phosphocalcique ou sur l’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophysaire chez l’enfant ; de rares effets indésirables à type d’acné ont été observés ; l’impact sur les scores d’activité de la maladie est très important. La photothérapie est théoriquement contre-indiquée avant 8 ans. Le méthotrexate expose à un risque théorique de fibrose pulmonaire. La ciclosporine a un risque rénal et carcinogène cumulatif (non autorisée avant 16 ans). Dans une étude française rétrospective portant sur 154 enfants de < 18 ans souffrant de psoriasis (55,8 % en plaques), l’acitrétine était utilisée en première intention, avec une efficacité bonne ou partielle dans 59 % des cas et des effets indésirables dans un tiers des cas. Une biothérapie est indiquée en cas d’échec, contre-indication ou intolérance à un traitement topique et de la photothérapie/acitrétine. Il n’existe aucune recommandation concernant le bilan préthérapeutique ; il convient de revoir les vaccinations (varicelle et grippe notamment), d’assurer un suivi dentaire régulier. L’efficacité des biothérapies est manifeste au vu des résultats sur le PASI dans les études : 84% de PASI 75 à 12 semaines et 93 % à 28 semaines avec l’ustékinumab dans une étude ouverte chez 44 enfants de < 12 ans ; 80 % de PASI 75 avec le sécukinumab dans une étude comparative à l’étanercept ; 89% de PASI 75 à 12 semaines avec l’ixékizumab. La tolérance des biothérapies est bonne sans signal de toxicité avérée. L’étude PsoProtect, qui évalue le risque d’infection à SARS- CoV-2 chez les patients adultes traités pour un psoriasis par une biothérapie, est toujours en cours mais n’a montré aucun lien avec des formes sévères. Dans le registre Chi-PsoCov chez l’enfant, il y aurait plutôt moins de formes sévères de Covid chez les enfants traités par biothérapie.