Des formes d’acné à bien connaître

La prise en charge d’une acné de la femme adulte revêt certaines spécificités à bien connaître. Si elle n’est ni rare, ni particulièrement sévère, elle peut constituer un véritable défi thérapeutique. Il existe trois sortes d’acné chez la femme adulte : une acné présente depuis l’adolescence, une acné disparue après l’adolescence et réapparue plus tard à l’âge adulte et une acné de novo. Les lésions sont le plus souvent inflammatoires, associées à une hyper-séborrhée, à des excoriations et à des cicatrices pigmentaires. Cette forme d’acné chronique et récidivante impacte la qualité de vie(1,2). Une prédisposition génétique est retrouvée dans 50 % des cas. Les androgènes semblent jouer un rôle majeur avec une hypersensibilité de leurs récepteurs à de petites quantités d’hormones et un taux de S-DHEA à la limite supérieure de la normale. Chez 60 à 70 % des femmes, les poussées sont prémenstruelles. Enfin, un polymorphisme CAG du récepteur aux androgènes peut exister en cas d’acné sévère(3). Il existe de multiples facteurs aggravants ou déclenchants, comme : le stress, une carence de sommeil, une mauvaise alimentation, certains médicaments (contraception), un tabagisme, une obésité ou une pathologie endocrinienne parfois difficile à identifier(4). Conduite à tenir chez la femme adulte La réalisation d’un bilan hormonal n’est indiquée que s’il y a des signes cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie), des troubles du cycle ou si l’acné ne répond pas aux traitements conventionnels. Le bilan comprend les taux de : testostérone totale et libre, 17-OH progestérone, FSH, LH, prolactine. La S-DHEA n’est demandée qu’en 2e intention. En cas de surpoids, on dosera aussi l’androstènedione, la glycémie, la SHBG (sex hormone binding globulin). Une échographie pelvienne est utile si on suspecte un SOPK. La stratégie thérapeutique est fonction de la forme et de la sévérité de l’acné. Des rétinoïdes topiques et une extraction des comédons sont proposés dans les formes rétentionnelles ; en cas d’insuffisance de résultats, il est possible de prescrire de l’adapalène (ADA) ou du peroxyde de benzoyle (PBO) topiques. Le plus souvent, l’acné de la femme adulte est inflammatoire. Le choix thérapeutique dépend alors de la sévérité des lésions. En cas de forme légère, on propose un traitement topique par rétinoïdes et PBO ou par rétinoïdes et acide azélaïque. Si le résultat n’est pas satisfaisant, on peut associer au traitement topique une contraception œstroprogestative ou du zinc. La spironolactone est proposée en 3e ligne dans ces formes légères. Dans l’acné inflammatoire modérément sévère, un traitement topique par rétinoïdes et PBO associé à un traitement antibiotique per os peut être essayé ; en 2e intention, on se tournera vers la spironolactone associée au traitement topique ; en 3e intention, on aura recours à l’isotrétinoïne per os. Dans les formes sévères, l’isotrétinoïne per os peut être prescrite d’emblée. L’autre option est l’association d’un traitement hormonal, d’un antibiotique et de PBO. Enfin, il est très important d’instaurer un traitement d’entretien pour éviter les récidives. L’acide azélaïque et les rétinoïdes topiques sont privilégiés. En cas de résultats insuffisants, on peut prescrire la spironolactone à dose minimale efficace. À chaque étape de cette prise en charge, il doit être tenu compte des conditions spécifiques de prescription des différents traitements. Le risque d’émergence de souche de C. acnes résistant aux antibiotiques (AB), implique de toujours associer le PBO à un AB local, de limiter l’administration d’AB per os à 12 semaines et de ne jamais associer un AB local avec un AB per os . Une nouvelle cycline, la sarecycline, est en développement dans l’acné. La prescription de spironolactone (antagoniste non sélectif des récepteurs aux minéralocorticoïdes, indiqué dans l’HTA et l’œdème rénal, cardiaque ou hépatique) n’a pas d’AMM dans l’acné. Doté d’une action anti-androgène, ce médicament est néanmoins intéressant avec 75 % d’amélioration (après un certain temps de latence). Il doit être associé à une contraception du fait d’un risque de féminisation d’un fœtus mâle(6,7). L’isotrétinoïne est le seul traitement susceptible de modifier l’évolution au long cours de l’acné. Le traitement est obligatoirement associé à une contraception sûre et efficace. Seule une ménopause confirmée par dosages hormonaux dispense de cette obligation. Son utilisation doit être prudente chez les femmes présentant des troubles psychiques(8,9). Enfin, plusieurs options sont possibles en matière de contraception(10). Parmi les pilules œstroprogestatives, les associations éthinylestradiol (EE)/norgestimate et EE/diénogest ont une indication acné et l’association EE/lévonorgestrel est la seule remboursée. À noter que l’acétate de cyprotérone a une AMM dans l’acné mais pas en tant que contraceptif. Enfin, les micro-progestatifs peuvent aggraver l’acné. La Covid-19 responsable de maskné Le maskné est une variante de l’acné mechonica, chez un sujet prédisposé portant un masque FFP2 plus de 4 heures par jour pendant 2 mois. Cette forme particulière d’acné est engendrée par une hyper-séborrhée et une dysbiose liées à une augmentation de la température, une modification du pH et un stress mécanique (pression, occlusion, friction)(11). Les lésions inflammatoires apparaissent après 6 semaines de port du masque et se localisent autour de la bouche(12). Le maskné doit  être différencié d’une dermite irritative en lien avec l’occlusion du masque. Le maskné pourrait être évité en prenant les précautions suivantes : nettoyer le visage avec gel de pH adapté(5,6), appliquer un émollient léger 30 minutes avant le port du masque, bien adapter le masque au visage (pas trop serré), faire une pause en ôtant le masque une fois par heure, changer régulièrement de masque, bien s’hydrater et avoir une bonne hygiène bucco-dentaire(13). L'acné chez le patient transgenre Les androgènes étant responsables d’acné, les patients transgenres – plus précisément les personnes nées de sexe féminin et souhaitant être de genre masculin (transmen) – sont particulièrement exposées à cette dermatose. Il semble que le nombre de cas soit en augmentation. La dysphorie de genre peut être définie comme un sentiment de détresse ou de souffrance, exprimé par des personnes insatisfaites du sexe qui leur est attribué à la naissance.- Ces personnes ont un risque accru de stress, d’isolement, de dépression et de suicide. Leur prise en charge doit être pluridisciplinaire. L’acné est le plus souvent modérée, touchant la face et le tronc. Elle survient dans les 6 mois qui suivent l’initiation des androgènes. Elle est liée à un taux sérique de testostérone supérieur à 630 ng/dL et au bandage du torse (pour masquer les seins) responsable de frottements et de transpiration(14). Le risque de développer une acné augmente avec la durée du traitement hormonal et avec le jeune âge du patient au moment de l’initiation de la thérapie(15). Aucune recommandation n’a été publiée concernant la prise en charge de l’acné dans cette population. Toutefois, en cas d’acné modérée, des rétinoïdes locaux et l’espacement des injections de testostérone peuvent être essayés (en accord avec l’endocrinologue). En cas d’acné sévère, la prescription d’isotrétinoïne per os est discutée en tenant compte du profil psychologique du patient. La nécessité d’une contraception doit, elle aussi, être débattue ; on peut s’en passer si on est sûr de l’absence complète de rapports avec les hommes ; dans le cas contraire, on peut proposer une contraception progestative (implant ou stérilet) avec le risque d’aggraver l’acné. Enfin, il faut savoir que l’isotrétinoïne retarde la cicatrisation, ce dont il faut tenir compte si une chirurgie est programmée. Acné fréquente après greffe d'organe Chez les personnes ayant subi une transplantation d’organe, 20 à 25 % présentent une acné. Les hommes sont plus touchés que les femmes. Il s’agit d’une éruption acnéiforme, très inflammatoire, localisée au niveau des joues et de la racine des cheveux, associée à une hyper-séborrhée, qui survient 2 à 3 semaines après l’initiation d’un traitement immunosuppresseur (sirolimus, tacrolimus et acide mycophénolique). L’acné consécutive à la prise de ciclosporine est un peu différente ; elle est rétentionnelle, survient plus tardivement (2 mois) et s’atténue en quelques mois(16). La prise en charge repose sur les traitements locaux classiques. Il n’y a pas d’interaction entre les cyclines et les immunosuppresseurs, mais on doit craindre l’émergence de résistances bactériennes. L’isotrétinoïne protégerait contre le rejet aigu et chronique d’allo-greffe. Elle n’a pas d’impact sur les dosages sériques de ciclosporine ou de sirolimus, mais elle peut en majorer les effets secondaires (hyperlipidémie, hépato-toxicité et pancréatite). La prise en charge se fait en liaison avec le médecin transplanteur. Parfois le tableau clinique peut être trompeur, et certaines lésions chez un patient trans- planté peuvent être prises, à tort, pour une acné. Une hyper-séborrhée, un aspect granité de la peau, la présence de micro-papules et de petits spicules situés dans la zone médiofaciale, au niveau des oreilles ou du tronc, doivent faire évoquer une trichodysplasie spinulosique, dont le diagnostic est fait grâce à la biopsie des spicules. Il s’agit d’une dermatose rare en lien avec le traitement immunosuppresseur, due à un polyomavirus TSPyV retrouvé dans la biopsie. On ne sait pas s’il s’agit d’une réactivation du polyomavirus chez les patients immunodéprimés ou d’une infection primitive(17). Le traitement est complexe, car les patients sont fragiles. La réduction de l’immunosuppresseur est discutée avec le médecin transplanteur. Le valganciclovir (indiqué dans les infections à CVM) est le traitement de référence, mais il n’est pas toujours bien toléré. Un traitement topique par rétinoïdes est proposé. En cas d’échec, l’administration per os de rétinoïdes ou éventuellement de léflunomide (immunosuppresseur indiqué dans les rhumatismes inflammatoires) peut être envisagée(18). Une forme explosive d'acné L’acné fulminans est une forme d’acné sévère qui touche principalement les garçons entre 13 et 22 ans. Le début est brutal; les lésions sont localisées en haut du dos, dans la région thoracique antérieure, les épaules et le visage ; elles sont associées à des signes généraux (fièvre, fatigue, perte de poids, arthralgies) et des signes inflammatoires biologiques. Les lésions sont nodulaires, douloureuses et hémorragiques. Elles laissent des cicatrices(19). L’acné fulminans ne doit pas être confondue avec l’acné conglobata qui concerne des hommes plus âgés, dont l’évolution est plus lente et qui n’est pas associée à des signes généraux. La physiopathologie de l’acné fulminans n’est pas parfaitement connue ; il pourrait s’agir d’une réaction immunologique explosive aux antigènes de C. acnes avec la production brutale de TNF, favorisée par la prise d’isotrétinoïne ou plus rarement de stéroïdes anabolisants ou d’antibiotiques (cyclines, érythromycine). Il existe des facteurs génétiques (formes familiales). Enfin, l’acné fulminans peut être associée à un syndrome auto-inflammatoire comme le SAPHO syndrome. Des recommandations de prise en charge ont été publiées en 2017(20). En présence de signes généraux, une corticothérapie systémique est instaurée à la dose de 0,5 à 1 mg/kg pendant 4 semaines, puis à doses dégressives ; en l’absence de signes généraux, la durée de la corticothérapie sera réduite à 2 semaines. Si le traitement par isotrétinoïne est impliqué, il doit être arrêté, puis repris prudemment à faibles doses (0,1 mg/kg/j) en continuant la corticothérapie. En 2e intention, des traitements immunosuppresseurs (ciclosporine, dapsone) ou une biothérapie peuvent être essayés. Les anti-TNF (adalimumab) et l’anakinra (en cas d’atteinte ostéo-articulaire) pourraient avoir un intérêt(21). Il est possible que réduire la colonisation bactérienne cutanée par l’administration d’un antibiotique (tétracyclines par exemple) avant l’initiation d’un traitement par isotrétinoïne diminue le risque d’acné fulminans ; mais cela reste à démontrer.