Le carcinome basocellulaire et ses sous-types : comment les différencier ?

Une récente métaanalyse a confirmé l’intérêt de la dermoscopie dans le diagnostic du carcinome basocellulaire (CBC) en montrant une sensibilité et une spécificité poolées de respectivement 91,2 % et 95 %(1). Sur 17 études incluses, 5 comparaient les performances diagnostiques de l’examen clinique seul ou complété par une dermoscopie. Il en ressort que l’utilisation du dermoscope en complément de l’œil nu augmente significativement la précision diagnostique. La sensibilité passe alors de 67 % à 85 % et la spécificité de 97,2 % à 98,2 %. Globalement, ces deux paramètres sont meilleurs pour les CBC pigmentés. Les images dermoscopiques de CBC montrent un arrière-fond sans structure, homogène, opalescent et de couleur variable (blanchâtre, beige, brun au rose/rouge), sur lequel se rajoutent différentes structures évocatrices : pigmentées, vasculaires et non pigmentées non vasculaires. Les structures pigmentées peuvent être de gros nids ovoïdes, ronds ou ovales, avec des bords flous et le plus souvent de couleur gris bleuté. Ils correspondent aux lobules tumoraux de cellules basophiles et sont classiques dans les CBC nodulaires. Les points et globules possèdent des structures similaires à celles des nids ovoïdes, mais plus petites. Leur couleur est brune quand ils sont en position superficielle et gris bleuté quand ils sont profonds. D’autres structures pigmentées sont en forme de feuille (d’érable classiquement) ou de roue dentée. Elles correspondent à des lignes épaisses digitiformes et brunes, partant, respectivement, d’une base commune ou d’un point. Ces aspects sont en faveur d’un CBC superficiel. On peut aussi observer des structures pigmentées concentriques (globule dans globule).   Les deux structures plus fréquentes Les structures vasculaires sont, soit des télangiectasies arborescentes, définies par un gros tronc vasculaire avec des ramifications et en faveur d’un CBC nodulaire, soit des télangiectasies fines et courtes, sinueuses et parfois réticulées, en faveur d’un CBC superficiel. Plus rarement, les vaisseaux sont en points, en tire-bouchons, en épingles à cheveux, glomérulaires, polymorphes. À noter que les vaisseaux arborescents ne sont pas spécifiques car visibles dans de nombreux processus tumoraux. D’après une revue systématique de la littérature (31 études) publiée en 2021, les structures blanches sont le deuxième signe dermoscopique le plus fréquent du CBC (49 %) après les vaisseaux arborescents (59 %)(2). Il peut s’agir de structures blanches brillantes, visibles uniquement en lumière polarisée, ou de globules blancs (MAY [Multiple Aggregated Yellow]-white globules) visibles en lumière polarisée ou non polarisée. Appelées aussi chrysalides ou structures cristallines, les premières sont liées à la présence de fibrose avec du collagène altéré biréfringent. Ces lignes blanches fines ou épaisses, de taille et de forme variables se voient aussi bien dans les CBC superficiels que dans les CBC nodulaires. Les MAY globules se présentent comme des structures arrondies, généralement petites, blanches ou jaunâtres et souvent regroupées. Ils ont été statistiquement associés aux CBC nodulaires et infiltrants(3) et correspondent à des lobules tumoraux calcifiés. La dermoscopie peut révéler d’autres images évocatrices comme l’ulcération, en faveur d’un CBC nodulaire, et les érosions multiples, en faveur d’un CBC superficiel.   Du CBC superficiel au CBC kystique La revue de la littérature évoquée plus haut a également étudié la prévalence des structures dermoscopiques dans les différents sous-types histologiques de CBC(2). Ses résultats montrent que, dans le CBC superficiel, les signes dermoscopiques les plus fréquents sont les télangiectasies fines et courtes (60 %), les petites érosions et les structures blanches brillantes (43 %), avec le plus souvent un arrière-fond brillant, blanc, rose ou rouge (79 %). Les structures pigmentées en feuilles sont également très évocatrices, mais moins fréquentes. Dans le CBC nodulaire non pigmenté, des vaisseaux arborescents sont notés dans 75 % des cas et des structures blanches brillantes dans 43 % des cas. Les autres structures sont moins souvent observées comme l’ulcération (31 %). Dans le CBC nodulaire pigmenté, les gros nids ovoïdes gris bleuté constituent la principale structure (36 %). D’autres structures pigmentées sont également possibles. Les vaisseaux arborescents sont la caractéristique dermoscopique la plus fréquente du CBC infiltrant (76 %), suivis par l’ulcération (44 %) et les télangiectasies fines et courtes (40 %). Dans le CBC sclérodermiforme, la dermoscopie est moins utile. Elle montre un arrière-fond blanc porcelaine, des télangiectasies arborescentes, mais fines, parfois uniquement visibles en périphérie de la lésion. Celle-ci est rarement pigmentée (environ 10 %). Parmi les sous-types plus rares, le CBC fibroépithélial, ou tumeur Pinkus, se caractérise par des lignes blanches brillantes correspondant aux travées fibreuses et des fines télangiectasies ramifiées, et pour le CBC kystique, il n’existe pas de description académique des signes dermoscopiques.   En conclusion, la dermoscopie a une forte précision diagnostique pour le CBC. Cette technique d’examen simplifie la prise en charge en limitant les biopsies. Dans nombre de cas surtout pour les CBC superficiels, on peut ainsi discuter, sur la base des images cliniques et dermoscopiques, l’opportunité de proposer directement, soit un traitement par chirurgie classique avec de bonnes marges d’exérèse, soit un traitement médical ou une photothérapie. Enfin, la dermoscopie est une aide précieuse pour l’évaluation de la surface de la lésion et de ses limites.