Quoi de neuf en dermatologie clinique ?

Une attention nouvelle a été portée au psoriasis pustuleux avec l’arrivée d’un anticorps ciblant le récepteur de l’IL36. La forme acrale, pustulose palmoplantaire, est la plus fréquente (7 %) ; elle concerne majoritairement des femmes (71 %), en surpoids (IMC 25,2 kg/cm2), souvent fumeuses (73 %). Plus rare, l’acrodermatite continue de Hallopeau (< 1 %) touche plus volontiers les hommes (61 %) et expose à un surrisque d’atteinte articulaire périphérique(28%)(1). Lorsqu’il est généralisé, le psoriasis pustuleux est une maladie très sévère (1 %). Il s’agit souvent de femmes (70 %), obèses (IMC 32 kg/m2) et fumeuses (34 %). Son évolution est récidivante avec des poussées survenant en moyenne tous les 2,5 ans et nécessitant une hospitalisation dans un tiers des cas. Le tableau clinique est sévère avec des infections cutanées (20 %) et une insuffisance rénale aiguë (17 %), justifiant un traitement systémique(2). Le psoriasis pustuleux de la grossesse est particulièrement grave avec des retards de croissance et des morts fœtales (3/14)(3).   LES COMORBIDITÉS DU PSORIASIS On le sait, au-delà de l’atteinte cutanée, le psoriasis est associé à de nombreuses comorbidités. Une métaanalyse confirme l’élévation du risque vasculaire artériel (OR = 1,27) et met l’accent sur celui moins connu de thrombose veineuse (OR = 1,26). Il faut y penser notamment chez les femmes fumeuses et/ou sous œstroprogestatifs(4). Par ailleurs, il est maintenant établi que le tabac est causal dans la survenue de psoriasis, alors que l’alcool est une variable associée(5). Selon une étude italienne, la pollution aux particules fines joue aussi un rôle ; elle précède les poussées sans que sa causalité ait pu être démontrée(6). De même, la maladie de Crohn est un facteur causal dans la survenue du psoriasis articulaire ou cutané, alors que l’inverse n’est pas vrai(7). Enfin, la responsabilité directe du psoriasis dans la survenue d’une stéatose hépatique a été confirmée dans une étude avec une analyse de sensibilité excluant les médicaments hépatotoxiques du psoriasis (OR = 1,67) et une analyse multivariée tenant compte de l’IMC, l’alcool et le diabète (OR = 1,72)(8). Pour leur part, en actualisant leurs recommandations, les rhumatologues ont insisté sur l’importance d’un diagnostic précoce de l’atteinte articulaire, afin de traiter avant l’installation de dégâts définitifs (9). Toujours dans le domaine du psoriasis, une étude cas-témoins espagnole montre une association positive avec une langue plicaturée (74 % vs 46 % ; OR=3,3p<0.001), ce qui n’est pas le cas de la langue géographique. L’atteinte gingivale inflammatoire expose à un surrisque de maladie cardio-vasculaire (OR = 11,3 ; p = 0,01) ou d’atteinte parodontale (OR = 10,5 ; p = 0,006). Elle doit être dépistée et traitée(10).   ACNE ET LESIONS ACNEIFORMES Plusieurs études récentes se sont intéressées à l’acné. On apprend ainsi que sa fréquence augmente dans différents pays, en particulier parmi les catégories socio-économiques plus élevées (11). Cela est lié à l’insulino-résistance et à une alimentation riche en sucres(12). Fort logiquement, un régime pauvre en sucres et riche en légumes améliore cette dermatose(13) ; il en va de même du régime méditerranéen(14). Autre question débattue cette année, les anti-JAK, de plus en plus prescrits en dermatologie, ont-ils des effets cutanés indésirables ? Les premières études menées dans la polyarthrite rhumatoïde n’avaient rien montré de tel, notamment vis-à-vis de l’acné. Toutefois, elle concernait une population plutôt âgée(15). Les patients atteints de dermatite atopique (DA) sont plus jeunes. Les études ont montré un surrisque de lésions cutanées acnéiformes ou d’authentiques acnés avec un effet-dose(16). La même observation a été faite chez des patients avec une rectocolite hémorragique traitée par anti-JAK. Bien qu’il y ait un effet classe des anti-JAK, le fait d’avoir une DA est un facteur de risque en soi de lésions acnéiformes(17).   LA DERMATITE ATOPIQUE, MIEUX COMPRISE Plusieurs publications récentes se sont intéressées à la DA et notamment à son impact sur la qualité de vie des patients. On sait que sa sévérité est associée à une altération de la qualité de vie. Un travail met en évidence le poids de la durée des soins quotidiens dans ce domaine. Consacrer 11 à 20 heures par semaine à ces soins multiplie par 2,5 l’altération de la qualité de vie ; y passer plus de 3 heures par jour la multiplie par 5,3. Le sommeil, la cognition, les sports et loisirs, le travail, la famille, la vie sexuelle sont touchés. La prescription d’un traitement systémique efficace permet de réduire fortement ces soins locaux et améliore la vie des patients(18). Pour sa part, la DA photo-aggravée est insuffisamment prise en compte. Elle concernait 14 % des 869 patients atteints de DA recensés dans une série américaine. Les deux tiers avaient un score DLQI > 10 (dans l’année). Près de la moitié présentait une aggravation en moins d’une heure d’exposition, 38 % à travers une vitre; 93 % des patients avaient un photo-test positif avec un simulateur solaire, 23 % avaient un DEM abaissé (UVA surtout), et cela concernait davantage les phototypes V-VI (OR = 3,9). Les auteurs suggèrent de penser à cet effet néfaste de l’exposition et de la rechercher. Une supplémentation en vitamine D est utile ainsi que des mesures de photoprotection(19).   LES DIFFÉRENTES FORMES D’URTICAIRE L’actualisation des recommandations européennes sur l’urticaire n’apporte pas de grandes nouveautés. Les auteurs préconisent d’utiliser les questionnaires de qualité de vie en pratique quotidienne, pas seulement dans les essais cliniques. Le diagnostic d’une urticaire chronique spontanée repose sur la clinique (fièvre, arthralgies, urticaire, angioœdème) et les tests biologiques (au minimum NFS, CRP) pour éliminer une autre pathologie (vascularite urticarienne, maladies auto-inflammatoires). Devant un tableau atypique, il est nécessaire de faire une biopsie. Face à la suspicion d’une urticaire chronique inductible, il faut rechercher le ou les facteurs déclenchants (froid, chaud, pression, soleil, etc.) et confirmer leur responsabilité par un test de provocation. Enfin, il est recommandé de quantifier l’activité de la maladie (score EAS7), la qualité de vie (questionnaire CU-Q2oL) et le contrôle de la maladie (test UCT)(20). Par ailleurs, plusieurs publications récentes ont apporté des précisions sur les différentes formes d’urticaire. Une étude rétrospective portant sur 44 patients avec une urticaire chronique ayant bénéficié d’une biopsie a retrouvé 28 urticaires neutrophiliques (vs 16 urticaires chroniques spontanés). Les tableaux cliniques étaient semblables, les patients plus âgés avaient plus d’inflammation. La colchicine améliorait près de la moitié des patients(21). L’urticaire au froid a fait l’objet d’une série internationale (incluant des pays tropicaux). Parmi les 551 patients atteints d’urticaire au froid, 75 % avaient un test au glaçon positif et 37 % avaient une réaction systémique. L’urticaire était déclenchée par une immersion complète dans l’eau froide chez 27 % des patients, par un air ambiant froid chez 13 %, par un liquide glacé et la glace chez 2 %. Dans les pays tropicaux, la climatisation était souvent responsable de la crise(22). Certains signes doivent inquiéter et inciter à prescrire un stylo d’adrénaline ; ce sont : un antécédent d’anaphylaxie, un angioœdème, des symptômes oropharyngés ou un prurit du lobe des oreilles(23). Un score d’activité est proposé(24). Enfin, un article fait le point sur une forme rare d’urticaire familiale. La dermatose débute dans l’enfance. Les patients présentent des lésions urticariennes, fixes, non prurigineuses, favorisées par le froid, mais avec un test au glaçon négatif. Ils n’ont ni fièvre, ni arthralgie ou angio-œdème. À l’histologie on ne retrouve pas d’œdème, peu de neutrophiles, pas de vascularite. Une étude génétique montre une mutation du gène RNF213 (mystérine)(25).   DES SÉRIES POUR MIEUX CERNER LES TABLEAUX CLINIQUES Une série publiée cette année apporte des précisions sur un syndrome nouvellement décrit, le VEXAS (Vacuoles, E1 Enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic syndrome). La population étudiée comportait 96 % d’hommes, d’âge moyen 71 ans ; 65 % présentaient une fièvre, 55 % une perte de poids, 80 % des signes cutanés – dermatose neutrophilique (40 %), vascularite (26 %), hypodermites nodulaires (13 %) urticaire (9 %) et pathergie (8 %), chondrite 6 % (oreille et nez) – 40 % une atteinte oculaire (épisclérite, sclérite, uvéite) et 50 % une myélodisplasie(26,27). Le diagnostic doit être fait avant le stade de la myélodysplasie. Une mutation de UBA1 est retrouvée dans le prélèvement sanguin ou une biopsie des lésions neutrophiliques (mais pas dans les hypodermites ou les vascularites)(28). Le risque d’évolution systémique sévère est la principale crainte en cas de lupus discoïde. Une étude a répertorié en analyse univariée les critères associés à ce risque. Parmi les 164 patients qui participaient à l’essai, 86 avaient des lésions discoïdes isolées, 78 présentaient des signes systémiques modérés et 30 avaient eu une évolution sévère. À partir de là, un score de gravité a été établi : un âge < 25 ans au moment du diagnostic vaut un point, un phototype V-VI un point, des anticorps anti-noyaux (AAN) cinq points. Un score < 1 correspond à un risque faible (6%), et un score ≥ 6 un risque élevé nécessitant une surveillance renforcée, notamment de la fonction rénale(29). Les facteurs associés négativement à une rémission prolongée sont : l’atteinte discoïde et le tabagisme actif(30). Par ailleurs, une publication récente fait le point sur les médicaments susceptibles d’induire un lupus ou d’être responsables d’une poussée de la maladie(31), tandis qu’une autre étude s’intéresse plus spécifiquement aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Le risque relatif des différents médicaments de la classe a été calculé à partir des données du registre international VigiBase de 1985 à 2019 et du registre français (qui montre un surrisque nettement plus élevé) ; ces chiffres sont respectivement de 1,7 et de 3,99 pour les IPP dans leur ensemble, de 1,9 et de 4,4 pour l’ésoméprazole, de 2,0 et de 4,2 pour le lansoprazole, de 1,9 et de 2,6 pour l’oméprazole, de 1,2 et 3,4 pour le pantoprazole et de 0,95 et 12,3 pour le rabéprazole. La moitié des patients s’améliore spontanément à l’arrêt du médicament en cause, chez 22 % un traitement spécifique amende les lésions(32). Dans le domaine de la pemphigoïde bulleuse, trois sous- groupes cliniques de la maladie de gravité variable ont été décrits. Le type I concerne des personnes les plus âgées (85 ans) avec peu de bulles (72 % < 10 bulles), des anti-BP 180+/230+ (64 %); le type II regroupe les patients un peu plus jeunes (80 ans), avec davantage de bulles (70 % de 10-50 bulles), une atteinte céphalique (55 %) ou muqueuse (38 %) et des anti-BP 180+/230- (70 %) ; le groupe III est le plus jeune (75 ans) avec beaucoup de bulles (40 % > 100), une atteinte céphalique fréquente (71 %), presque toujours des lésions muqueuses (91 %), et des anti-BP 180+/230- (74 %). Ce groupe est plus difficile à traiter par traitement local seul et la mortalité y est plus élevée alors que les patients sont plus jeunes. En effet, les taux de mortalité à un an sont respectivement de 7 % (I), 2 % (II) et 11 %(III)(33).   LES SIGNES CUTANÉS DES MEDICAMENTS La responsabilité de certains médicaments dans la survenue d’une pemphigoïde bulleuse (PB) est connue depuis long- temps. Une étude récente italienne s’intéresse au rôle des gliptines et suggère que les formes non inflammatoires (pas très fréquentes) sont surreprésentées dans les PB induites par ces antidiabétiques (41 % contre 9 % pour les non inflammatoires idiopathiques) ; les auteurs ont trouvé 59 % de PB inflammatoires induites et 91 % de PB inflammatoires idiopathiques (34). L’arrêt de la gliptine améliore-t-il l’évolution ? Une étude sur une petite série de patients suggère qu’on a un contrôle plus rapide dans le groupe arrêt de la gliptine + dermocorticoïdes (DC) que dans le groupe DC seuls : réponse complète à 3 mois : 13/20 vs 1/20 (p < 0,001)(35). Les immunothérapies anti-cancéreuses sont, elles aussi, susceptibles de provoquer des effets secondaires cutanés. D’après le registre VigiBase, les risques relatifs d’effets secondaires cutanés sont de 42,7 pour le vitiligo avec un délai médian de 5 à 6 mois, de 21,1 pour la pemphigoïde avec un délai de 5 à 6 mois, de 16,4 pour les lésions lichénoïdes à 4 mois, de 2,6 pour la nécrolyse épidermique toxique (Lyell) à 2 mois et de 1,7 pour le syndrome de Stevens-Johnson(36). Curieusement, le psoriasis ou les éruptions psoriasiformes n’apparaissent pas dans ce registre, alors qu’une autre étude montre plus de 20 % d’éruptions psoriasiformes chez les patients sous immunothérapie(37). L’enfortumab vedotin (anti-nectin-4), prescrit dans le carcinome urothélial (des essais sont en cours dans d’autres cancers), a également une toxicité cutanée (55 %). Ce peut être un prurit, un érythème palmoplantaire ou des plis, des vésicules ou des bulles isolées en peau saine. Ces symptômes sont généralement peu sévères. Parfois, un exanthème diffus avec des décollements cutanés étendus simulant un syndrome de Lyell est beaucoup plus grave avec un risque létal(38,39,40,41). Une publication s’appuyant sur le registre français de pharmacovigilance a recensé 736 127 déclarations d’effets secondaires, 2769 déclarations de DRESS et 146 DRESS possiblement liés à l’amoxicilline. Dans ce groupe, 62 cas (avec un délai moyen 5 jours) étaient liés à l’amoxicilline, 44 (avec un délai de 18 jours) l’étaient peut-être (les patients ayant pris également d’autres médicaments) et chez 40 patients l’amoxicilline avait été prise après le début du DRESS. Les auteurs mettent l’accent sur un délai assez court entre la prise de médicament et le DRESS(42). Enfin, une étude texane s’est intéressée au SCoRCH (Sudden Conjonctivis, Lymphopenia, and Rash Combined With Hemodynamic Changes), un nouvel acronyme pour une pathologie pas totalement inconnue. Les auteurs ont repris les dossiers de 7 patients ayant présenté une éruption et des signes systémiques après une prise récente de TMP-SMX (triméthoprime/sulfaméthoxazole). Tous avaient eu un érythème généralisé « coup de soleil », 4 avaient eu une inflammation conjonctivale, 4 avaient présenté un œdème facial, 3 un œdème acral et 1 patient une érosion muqueuse. Les auteurs ont aussi noté une fièvre > 39 °C (6 patients sur 7), une tachycardie > 110 (7 patients), une hypotension PAS<100 (5 patients), une lymphopénie (7 patients) entre 230 et 750/mm3 , une insuffisance rénale (3 patients) et une cytolyse (5 patients). Le délai d’apparition des symptômes après la prise de triméthoprime était de 1 heure à 48 heures chez 3 patients déjà exposés à ce médicament, et de 4 à 11 jours pour les 4 patients dont c’était la première exposition. Le traitement a été une réhydratation, des dermocorticoïdes et des amines vasopressives. La guérison est intervenue en 2 à 4 jours(43).   SARS-COV-2 ET SIGNES CUTANES Fort logiquement, plusieurs publications récentes concernaient l’infection Covid-19. Lors de la première vague, des patients se sont plaints d’engelures et de pseudo-engelures. Une étude française a montré un risque augmenté de 3 à 7 fois chez les personnes avec un PCR négatif, confinées avec un patient infecté SARS-CoV-2(44). Un autre travail a recensé les signes cutanés (autodéclarés) liés aux différents variants. Les symptômes étaient divers : éruption acrale, exanthème maculopapuleux, urticaire, burning rash, chute de cheveux. Ils étaient plus fréquents durant la vague Delta que pendant celle Omicron (17 % vs 11 %). Il n’est pas possible de dire si le tropisme cutané est différent entre ces deux variants ou si les patients ont de moins en moins déclaré les signes cutanés(45). Une métanalyse a recensé les signes cutanés liés à la vaccination COVID. Parmi les réactions immédiates, il y avait : une réaction locale au site d’injection dans 72,2 % des cas, une éruption non spécifique (rash) dans 13,8 %, une urticaire ou un angio-œdème dans 6,5 % et un prurit sans lésion dans 2,3 %. Une réaction retardée au site d’injection est beaucoup plus rare (1,9 %), de même que les engelures ou pseudo-engelures (0,13 %) et les réactions autour de fillers (0,07 %)(46). Un syndrome Sweet-like a été observé chez 7 patients, une semaine après la vaccination COVID ; un seul a récidivé après le rappel. Un syndrome Multiple Covid arm a été signalé 2 jours après le vaccin chez 5 patients ; 2 des 4 patients revaccinés ont récidivé après le rappel(47). Parmi les réactions immédiates aux vaccins anti-COVID, on observe 12 % d’urticaire, dont un tiers est survenu en moins de 4 heures. Ces cas ont rarement nécessité une injection d’adrénaline(48). L’exploration allergologique est recommandée dans les formes immédiates : prick-test avec le vaccin suspecté et les excipients (polyéthylène glycol [PEG] 4000 ou 3500, PEG 2000, polysorbate 80). Un rappel est possible en l’absence d’hypersensibilité immédiate (surveillance hospitalière 1 heure) (49,50). Le Pr Laurent Machet a conclu sur l’importance du dialogue entre médecin et patients. « Les patients apprécient que le médecin explique la maladie, les traitements, et les choisisse avec eux. Ils souhaitent devenir experts de leur maladie. Or, un malade qui connaît bien sa maladie est plus facile à prendre en charge. William Osler, bien avant les études de qualité de vie, le résumait par ces mots : “un bon médecin est celui qui sait traiter la maladie, et un grand médecin est celui qui sait traiter le malade qui a la maladie”.»