Avancées en dermatologie interventionnelle

Dans le domaine des cancers cutanés, trois informations sont à noter. La première concerne les mélanomes sous-unguéaux (MSU) souvent difficiles à détecter à un stade précoce. Tout signe clinique susceptible d’évoquer le diagnostic mérite d’être pris en compte. Tel est le cas du signe de Hutchinson (coloration noire, brune ou grise de la zone autour de l’ongle). Dans une étude rétrospective récente, 12 patients avec MSU in situ confirmé par histologie ont eu une biopsie au punch du signe de Hutchinson (11/12 au niveau de l’hyponychium et 1/12 du repli unguéal). Des irrégularités pigmentaires étaient visibles en dermoscopie. À l’examen histopathologique, tous les prélèvements comportaient des anomalies évoquant le diagnostic de MSU in situ (mélanocytes atypiques avec des noyaux hyperchromatiques). Ainsi la biopsie au punch du signe de Hutchinson est une façon simple d’étayer un diagnostic de MSU, qui doit ensuite être confirmé par une biopsie matricielles(1). Après l’exérèse d’un carcinome (ou tout autre intervention au niveau du nez), le chirurgien peut être amené à utiliser des lambeaux bilobés pour reconstruire un nez. L’une des craintes est l’apparition d’un effet de coussinage en lien avec la con- traction différentielle du lambeau par rapport au lit de la plaie. Cet effet indésirable, qui survient quelque temps après l’intervention, peut être prévenu en veillant à choisir un lambeau de taille approprié, en réalisant un décollement large, mais aussi en pratiquant des sutures d’ancrage sous-cutané qui englobent plusieurs plans musculaires ainsi qu’une injection précoce de triamcinolone. Une étude rétrospective montre que 35 jours après la chirurgie, près d’un tiers des patients qui n’ont bénéficié ni de sutures d’ancrage ni de triamcinolone ont un effet de coussinage, c’est le cas de près d’un quart de ceux qui ont eu seulement l’injection de triamcinolone (pas significatif) et de 5,5 % seulement des patients qui ont eu les sutures d’ancrage et l’injection (p < 0,0001). Une métaanalyse – regroupant 33 études (incluant 3867 carcinomes épidermoïdes à haut risque) qui évaluaient l’intérêt de la radiothérapie après l’exérèse complète de la tumeur – n’a pas retrouvé de bénéfice du traitement adjuvant. Une surmortalité a même été observée dans le groupe radiothérapie adjuvante(19 % vs 8 %)(2). u côté des plaies et des pansements, il faut retenir l’intérêt du collyre de timolol (bêtabloquant utilisé en dermatologie hors AMM pour ses effets anti-inflammatoires et cicatrisants) dans la cicatrisation des plaies de la partie inférieure de la jambe chez des patients âgés avec des facteurs de risque de mauvaise circulation(3) ; et une mise en garde vis-à-vis des pansements à base d’argent (1,2 g/cm2), qui sonnent aux portiques de sécurité aéropotuaires(4).   LES LASERS ET DISPOSITIFS À BASE D’ÉNERGIE L’évaluation de l’intérêt des lasers se heurte à la difficulté de faire des études comparatives en double aveugle contre placebo. Toutefois, la multiplication des métaanalyses et des réunions de consensus de qualité permet d’affiner leurs indications. Les lasers vasculaires sont utilisés depuis 30 ans pour traiter des angiomes plans. Le laser à colorant pulsé est le laser de référence, en particulier chez l’enfant. Il donne de bons résultats à long terme dans trois quarts des cas, mais nécessite un nombre important de séances(5). Bien qu’il s’agisse d’une maladie multifactorielle(6), la rosacée est souvent traitée par laser vasculaire. Dès lors, quel laser choisir ? « Attention aux études comparatives, prévient J.-M. Mazer, elles portent souvent sur peu de patients et manquent de recul. » Trois études ont comparé le laser colorant pulsé (LCP) et la lumière intense pulsée (IPL) : deux n’ont pas trouvé de différence et une donne l’avantage au LCP. « Il faut examiner de près tous les paramètres, insiste J.-M. Mazer. En effet, l’énergie délivrée de l’ordre de 7 ou 10 J/cm2, et les durées d’impulsion de 6 ou même de 30 millisecondes sont trop faibles pour être efficaces. » De la même façon, il faut se méfier des conclusions trop hâtives concernant l’intérêt de la toxine botulique dans la rosacée. L’idée est partie d’un halo pâle apparu autour des points d’injections de toxine botulique réalisées chez des personnes avec un flush cutané après un jogging. Cette observation a donné lieu à une douzaine de publications évaluant l’efficacité de la toxine botulique dans la rosacée. L’une d’elles est intéressante, car elle a comparé les deux hémifaces d’un même sujet (toxine botulique vs placebo) ; aucune différence significative n’a été retrouvée entre le principe actif et le placebo chez les 15 patients participant à l’essai(7). Enfin, l’intérêt des lasers vasculaires dans la prise en charge des radiodermites a été confirmé lors d’une récente conférence de consensus(8).   LES CICATRICES DIFFICILES A TRAITER Il existe de nombreux types de cicatrices, et donc de multiples lasers possibles. Toutefois, on dispose maintenant d’analyses bibliographiques de qualité (base Cochrane) et de réunions d’experts permettant de dégager des recommandations. Les lasers vasculaires ont leur place ; reste à savoir à quel stade il est préférable de les utiliser. Ils ont une bonne efficacité sur des cicatrices de plus d’un an et sont encore utiles sur des cicatrices de 6 mois. Sur des cicatrices récentes, qui peuvent s’améliorer spontanément, leur indication est discutable. Certains auteurs proposent un traitement précoce des cicatrices hypertrophiques souvent érythémateuses ; le laser vasculaire pourrait être intéressant, ainsi que le laser fractionné non ablatif (moins agressif que le laser fractionné ablatif mais aussi moins efficace). Concernant les cicatrices d’acné, l’intérêt des techniques fractionnées (lasers ou radiofréquences) est bien établi depuis longtemps ; elles peuvent être associées en recherchant la meilleure synergie entre elles. En revanche, la triamcinolone intralésionnelle reste le traitement de référence des cicatrices chéloïdes. Certains auteurs proposent d’administrer la triamcinolone après avoir utilisé un laser CO2 fractionné afin de faire de petits puits favorisant la pénétration du produit. Cette technique est loin de faire l’unanimité avec des études négatives(9). Des lasers ont également été utilisés dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire. Deux passages des microondes courtes ne sont pas plus efficaces qu’un seul, et sont peut-être moins bien tolérés. Enfin, les pigmentations ferriques peuvent être traitées par laser Q switched nanoseconde et picoseconde, KTP ou Nd-YAG. Concernant le futur, l’administration de médicaments par voie percutanée assistée par laser est en cours d’évaluation, ainsi que le traitement de l’acné par photothermolyse des glandes sébacées.