Comment traiter les cicatrices d’acné atrophiques ?

Il existe de nombreuses classifications des cicatrices atrophiques. La plus largement utilisée dans les publications en distingue trois types : les cicatrices en « pic à glace » (icepeak), en « U » (boxcars) et en « pente douce » (rolling scars). Les premières sont étroites (diamètre < 2 mm) et s’enfoncent profondément dans le derme. Les cicatrices en U, ovalaires, à l’emporte-pièce, ont un diamètre généralement inférieur à 5 mm et une profondeur de 1 à 5 mm. Celles en pente douce se caractérisent par des tractus fibreux profonds à l’origine de leur rétractation. Des techniques instrumentales variées ainsi qu’un certain nombre de dispositifs à base d’énergie ont été proposés pour la prise en charge des cicatrices atrophiques(2). Le choix du traitement dépend du type de cicatrice, mais aussi du plateau technique disponible.   QUATRE TECHNIQUES INSTRUMENTALES   L’objectif de la subcision(3) est de casser mécaniquement les brides cicatricielles hypo dermiques observées dans les cicatrices en pente douce. L’in tervention est réalisée sous anesthésie locale, à l’aide d’une aiguille de type NoKor (aiguille à bout biseauté), d’une canule ou d’un petit trocart. Sa principale complication est l’hématome. Étant donné la fréquence des récidives, la subcision doit être répétée tous les 1 à 3 mois. Utilisés seuls ou après subcision, les produits de comblement(4) sont indiqués dans le traitement des cicatrices en U et en pente douce. L’injection d’acide hyaluronique – le plus souvent – ou d’autres molécules comme l’acide L-polylactique permet de remonter artificiellement la zone cicatricielle. La durée d’efficacité varie selon le produit utilisé. Les cicatrices en U peuvent aussi être traitées par relèvement au punch ou punch excision(4). La procédure est effectuée sous anesthésie locale avec un punch de taille équivalente à celle de la cicatrice. Elle consiste en une incision suivie soit d’un relèvement avec fixation par coagulum, par point ou par strip, soit d’une exérèse-suture. Ce traitement est le plus souvent associé à un relissage au laser ablatif un mois plus tard. La dernière technique instrumentale, la technique CROSS (Chemical Reconstruction Of Skin Scars)(5), est proposée dans les cicatrices en pic à classe. C’est un peeling avec de l’acide trichloracétique (TCA) fortement concentré (80 %). L’application du produit au fond de la cicatrice induit une nécrose épidermique, puis un processus de cicatrisation et un remodelage. La technique entraîne une amélioration de certaines cicatrices, mais elle est discutée en raison du risque de complications avec l’apparition de larges plages atrophiques et dyschromiques(6).   TROIS DISPOSITIFS À BASE D’ÉNERGIE   Les dispositifs à base d’énergie ont une place importante dans la prise en charge des cicatrices d’acné atrophiques. Les premiers à avoir été utilisés dans ces indications sont les lasers ablatifs de type CO2, qui associent un effet ablatif et thermique ou Erbium-YAG, dont l’effet est purement ablatif. Mais les résultats sont assez décevants comparé à la lourdeur de la procédure (anesthésie générale) et des suites (suintement important, douleur) et au risque de cicatrice et d’hypochromie persistante en cas de vaporisation trop profonde. D’où la proposition rapide d’utiliser le mode de fractionnement. Les lasers fractionnés créent des micropuits, ablatifs ou non ablatifs, et induisent un remaniement dermique et un effet tenseur. Avec les lasers fractionnés ablatifs, le tissu traité reste en place, puis s’élimine en deux semaines. Avec les non-ablatifs, il est immédiatement vaporisé. Certains appareils permettent de libérer les adhérences profondes et, de ce fait, peuvent être utilisés dans les cicatrices en pente douce. La procédure est réalisée sous anesthésie topique en utilisant de préférence des fluences élevées et une densité de puissance faible(7). Ses suites sont marquées par un œdème et un érythème, et des croûtes en cas de procédure ablative. Leur durée est de quelques jours. La radiofréquence fractionnée(8) (RFF) délivre un courant électrique qui se transforme en chaleur. Cet effet thermique induit un remodelage dermique. La RFF est réalisée sous anesthésie, avec des aiguilles isolées ou non et de longueur variable, permettant ainsi de l’utiliser dans les trois types de cicatrices atrophiques. Un récent consensus international d’experts sur l’utilisation de ces dispositifs montre que, pour chaque type de cicatrice d’acné, il existe plusieurs possibilités thérapeutiques(9) (tableau 1). La répétition des séances et la combinaison des techniques instrumentales et des dispositifs à base d’énergie permettent d’optimiser les résultats. Une amélioration des cicatrices est obtenue dans 25 à 75 % des cas. Enfin, il faut savoir que les procédures ablatives sont réalisables sous isotrétinoïne. D’après la présentation de A. Toubel (Rennes), 1re Journée du Groupe DEFI (DErmatoses FacIales), Paris, 15 septembre 2023.