Les rosacées difficiles à traiter

Parmi les différents phénotypes de rosacée, la forme papulopustuleuse est la plus fréquente (43,2 %) après la forme érythémato-télangiectasique(1). L’identification des sous-types permet de proposer au patient un traitement personnalisé. Une rosacée est considérée comme difficile à traiter lorsqu’elle est en échec ou en récidive précocement après un traitement standard par 100 mg/jour de cycline. Dans cette situation, certains choisissent de doubler la dose de cycline alors que d’autres changent de classe d’antibiotique en « switchant », par exemple, avec l’azithromycine (500 mg/jour, 3 jours de suite, à répéter toutes les 2 semaines) ou, parfois, avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Ce dernier est cité dans les recommandations américaines de 2019(2). Cependant, compte tenu du risque de toxidermie grave, le TMP-SMX ne devrait pas être prescrit dans la rosacée. Il est bien sûr recommandé d’agir aussi sur les facteurs de risque. Une remarque peut être faite à ce propos : ces facteurs sont déterminés par des études épidémiologiques et non par des études d’épidémiologie d’intervention. Leur diminution n’améliore donc pas toujours les résultats.   CHANGER DE CIBLE THÉRAPEUTIQUE   L’impact majeur de la rosacée sur la qualité de vie des patients impose de trouver des solutions en cas d’échec ou de rechute après l’antibiothérapie. L’évaluation de l’efficacité de l’isotrétinoïne à faible dose dans les rosacées papulopustuleuses résistantes ou récidivantes s’inscrit dans cet esprit. Elle a été réalisée dans un essai contrôlé randomisé multicentrique mené en France. Les 156 patients inclus, majori tairement des femmes (64 %), présentaient une rosacée « résistante » (42 %) ou « récidivante » (58 %)(3,4). Les investigateurs ont choisi un critère de jugement principal dur, à savoir la diminution d’au moins 90 % du nombre de lésions papulopustuleuses à 4 mois. Les résultats en intention de traiter montrent que 57,4 % des patients traités par une dose initiale faible d’isotrétinoïne (0,25 mg/kg/jour) ont atteint ce critère d’évaluation versus 10 % dans le groupe placebo. La différen ce entre les deux groupes est de 47 % (p < 0,0001). Le NNT (Number Neede to Treat : nombre de patients à traiter pour avoir un effet) de 2,1 témoigne de la très importante quantité d’effet de l’isotrétinoïne. En plus de son efficacité sur le nombre de lésions, le traitement par l’isotrétinoïne a entraîné une amélioration signi ficativement supérieure de la qualité de vie du patient, de sa satisfaction globale et de la sévérité globale de la rosacée évaluée par le dermatologue. Le taux d’effets secondaires était de 69,4 % versus 43,8 % sous placebo (1 effet secondaire grave). Après l’arrêt du traitement, une rechute est survenue chez 58,3 % des patients, dans un délai moyen de 1 mois. Une évolution attendue puisque, contrairement à l’acné, l’isotrétinoïne n’est pas un traitement étiologique de la rosacée. Cet essai a été intégré dans les recommandations publiées en 2021 par l’Association britannique des dermatologues(5). Un autre essai randomisé a également démontré l’intérêt de l’isotrétinoïne à faible dose (0,3 mg/kg/jour) prescrite en première ligne dans la rosacée papulopustuleuse(6). Les résultats obtenus avec l’isotrétinoïne sont supérieurs à ceux du placebo et non inférieurs à ceux de la doxycycline. Aucun autre essai n’a été mené sur ce thème depuis la publication de ces deux études.   UN BESOIN NON COUVERT   L’isotrétinoïne dans la rosacée est hors AMM, mais un récent décret des autorités sanitaires permet d’envisager une prescription dite compassionnelle. Il concerne les médicaments qui n’ont pas vocation à avoir une AMM dans l’indication en question mais qui répondent à un besoin non couvert, ce qui est le cas pour l’isotrétinoïne dans les rosacées difficiles à traiter. Les autorisations d’accès compassionnel sont délivrées par l’ANSM sur demande. L’essai français, dont les données sont suffisamment solides pour démontrer l’intérêt de l’isotrétinoïne à faible dose dans cette indication, pourrait conduire à obtenir l’équivalent d’une AMM avec, comme corolaire, un remboursement par l’Assurance-maladie. Reste le problème des rechutes quasi inéluctables à plus ou moins long terme après le traitement d’attaque de 4 mois et, par con séquent, du maintien de la rémission par un traitement d’entretien avec du métronidazole local ou des cures itératives de cyclines. Des petites doses d’isotrétinoïne pourraient être intéressantes pour prévenir les récidives. En présence de lésions résiduelles malgré l’isotrétinoïne, il a été proposé d’y associer de l’azithromycine (expérience personnelle) ou un traitement par laser à colorant pulsé et par radiofréquence fractionnée(7). D’autres pistes sont explorées comme la minocycline locale à 1 % ou 3 %(8) ainsi que l’ivermectine et la moxidectine per os, qui figurent également dans les dernières recommandations britanniques(5). Enfin, d’après les résultats d’un essai randomisé versus placebo, dont la méthodologie est moins rigoureuse, la paroxétine (25 mg, 2 fois par semaine pendant 12 semaines) est efficace et bien tolérée chez les patients atteints de rosacée érythémato-télangiectasiquerésistante(9).   * https://www.sfdermato.org/ groupe-58-groupe-dermatosesfaciales-defi D’après la présentation de O. Chosidow (Créteil et Paris), 1re Journée du groupe DEFI (DErmatoses FacIales), 15 septembre 2023, Paris.