Prise en charge du vitiligo du visage

L e dynamisme de la recherche thérapeutique est tel que l’algorithme de prise en charge du vitiligo non segmentaire proposé dans les recommandations internationales de 2023(1) nécessite déjà une mise à jour. Deux points importants sont toutefois à retenir : d’une part, la prise en compte de la demande des patients pour adapter la prise en charge et, d’autre part, son information sur la durée du traitement pour obtenir une repigmentation complète ou quasi complète. Stopper la perte mélanocytaire (bloquer la poussée) est le premier des trois objectifs du traitement du vitiligo. Il doit être mis en route en urgence lorsque la maladie est très active. Une forme active de vitiligo se reconnaît à la présence d’un phénomène de Koebner et, surtout, de bords flous en lumière de Wood et/ou d’une dépigmentation en confettis(2-4). L’association de mini-pulses de cortisone deux fois semaine pendant 3 à 6 mois et d’une photothérapie UVB-TL01 deux à trois fois par semaine bloque les poussées dans plus de 90 % des cas(5). Le deuxième objectif thérapeutique est d’induire la différenciation et la prolifération des mélanocytes (repigmentation). Avec les traitements actuels, une repigmentation complète ou quasi complète est obtenue dans 70 à 80 % des cas sur le visage, 50 % des cas sur le corps et 25 à 30 % des cas sur les saillies osseuses. Elle est encore exceptionnelle sur les extrémités des mains et des pieds, même avec les nouveaux traitements. Les traitements de référence du vitiligo restent actuellement les UV associés à un inhibiteur de la calcineurine ou à dermocorticoïde (DC)(6). L’intérêt de ces traitements combinés a été confirmé par des métaanalyses(7). Même s’il permet parfois d’obtenir une repigmentation en 2 à 3 mois, notamment sur le visage, ce processus est long et peut prendre entre 6 et 24 mois. Par conséquent, il faut toujours attendre au moins 6 mois avant de juger d’une réponse à un traitement(7). En pratique, pour repigmenter le visage et les zones sensibles, on utilise le tacrolimus 0,1 % en application biquotidienne, y compris chez l’enfant à partir de 2 ans et y compris sur les paupières. Il peut désormais être prescrit sur une ordonnance normale avec la mention « Remboursement à titre compassionnel en dehors du cadre de l’AMM ». Sur le reste du corps, les DC forts, voire très forts, sont à utiliser une fois par jour, en sé quentiel cinq jours sur sept. Le traitement topique doit être systématiquement associé, soit avec le soleil durant la période d’avril à octobre, soit avec la photothérapie. Sans UV, naturels ou en cabine, il est en effet extrêmement difficile de repigmenter un vitiligo. Contrairement à une idée reçue, les patients atteints de vitiligo ont moins de risque de faire un cancer cutané et, en particulier, trois fois moins de développer un mélanome que la population générale(8-10). Des recommandations pratiques pour la réalisation de la photothérapie par UVB à spectre étroit dans le vitiligo ont été publiées en avril dernier par le Centre de preuves en dermatologie(11). Elles indiquent, entre autres, que les doses doivent être augmentées progressivement pour obtenir un aspect rosé des plaques (érythème non symptomatique), que la photothérapie est possible chez l’enfant dès lors qu’il est capable de rester en cabine et de garder les lunettes de protection (vers 7- 10 ans) et que, pour le traitement des paupières, il n’y a pas de danger si le patient garde les yeux fermés(11,12). Pen dant les séances, il faut protéger le visage lorsqu’il n’est pas atteint ou qu’il est complètement repigmenté ainsi que les parties génitales chez l’homme et les aréoles mammaires chez la femme surtout si elle a la peau claire. Quant au traitement chirurgical, il concerne le vitiligo stable (> 1 an) et localisé, et les formes segmentaires après échec du traitement médical(13). Le vitiligo segmentaire du visage reste une très bonne indication de la chirurgie. Elle donne de bons résultats dans environ 70 à 80 % des cas. La prévention des récidives constitue le troisième objectif du traitement du vitiligo. On sait que 40 à 50 % des lésions récidivent dans la première année qui suit la repigmentation. Si l’atteinte est limitée, la monothérapie par tacrolimus 0,1 % deux fois par semaine diminue le risque de 40 à 9,7 %(14). Les DC sont probablement aussi efficaces, mais ceci reste à démontrer. Si l’atteinte est diffuse, on peut envisager de faire des UVB une à deux fois par mois en entretien, uniquement selon des avis d’experts, car il n’y a pas d’étude sur cette option. Deux essais cliniques de phase III randomisés contre placebo sur 674 patients ont démontré l’efficacité du ruxolitinib à 1,5 % en crème, en particulier sur le visage(15). À un an, 52,6 % des patients ont une repigmentation sur au moins 75 % de la surface du visage (F-VASI 75) et 32,9 % une repigmentation complète ou quasi complète (F-VASI 90). Les résultats sont moins bons sur le corps et décevants sur les mains et les pieds. D’après des données d’extension sur 2 ans(16), la poursuite de l’application de cet inhibiteur de JAK (iJAK) est associée à une réduction significative du risque de perte de la réponse F-VASI 90. Après l’arrêt du traitement, le délai médian de maintien de cette réponse est d’environ 6,5 mois. En cas de rechute, le retraitement permet sa reprise chez 75 % (F-VASI 75) et environ 70 % (F-VASI 90) des patients, dans un délai médian de respectivement 12 et 15 semaines. La tolérance à deux ans reste bonne. Le ruxolitinib en crème* représente donc un vrai progrès, mais ce n’est pas un traitement miracle non plus. Comme le suggère une petite étude de phase II, il semble plus efficace avec le soleil ou les UV(17). Les autres traitements testés dans le vitiligo incluent l’association de gliadine protégée orale, un antioxydant, et des UVB. Dans une étude prospective randomisée versus placebo sur 50 patients, elle a entraîné une amélioration significative de la repigmentation à 24 semaines chez 16 % (VES [Vitiligo Extent Score] 30) et 24 % des patients (VES 50) et montré une bonne tolérance(18). Pour les iJAK par voie orale, les résultats de phase II sont positifs. Ils nécessitent toutefois d’être confirmés, notamment pour les atteints extrafaciales. On ne sait pas encore si ces médicaments seront intéressants dans tous les vitiligos ou surtout dans les vitiligos actifs. Des études sur leur association avec les UVB sont à venir. Comme avec les traitements actuels, certaines zones restent très difficiles à repigmenter avec ces approches. Six études cliniques sont en cours en France : trois de phase II avec le MK-6194, qui stimule les lymphocytes T régulateurs, l’anifrolumab, un anticorps anti-IFN 1, et le deucravacitinib, qui appartient à la classe des iJAK, mais agit sur la tyrosine kinase 2 (TYK2) ; trois de phase III avec l’upadacitinib chez les adultes et les enfants de plus 12 ans, le povorcitinib et l’alfamélanotide et la photothérapie chez les adultes de phototypes 4 à 6. De nombreuses pistes thérapeutiques en développement ouvrent des perspectives à plus long terme(19). * Le ruxolitinib crème (Opzelura®) est le 1er médicament autorisé en Europe dans le traitement du vitiligo, dès l’âge de 12 ans. Remboursé en France depuis février 2024, il est disponible en pharmacie et peut être prescrit par tous les dermatologues. D’après la communication de T. Passeron, CHU de Nice. 2e journée du groupe DEFI (DErmatoses FacIales) de la Société française de dermatologie, Paris, octobre 2024.   Références sur demande : biblio@len-medical.fr