Plaie chronique complexe, l’expertise du dermatologue au sein d’une consultation multidisciplinaire

Plusieurs facteurs peuvent retarder la cicatrisation d’une plaie. Outre une erreur diagnostique ou un traitement inadapté ou mal suivi, ce peut être : un problème vasculaire, la présence de comorbidités, une mauvaise habitude du patient (par exemple absence de décharge en cas d’escarre), etc. Tous ces points doivent être discutés lors d’une consultation multidisciplinaire en présence du patient plutôt qu’en réunion de concertation pluridisciplinaire organisée autour d’un dossier. La prise en charge doit être holistique, en prenant en compte non seulement la plaie mais aussi le patient dans sa globalité. Au CHU de Rouen, trois sortes de consultations multidisciplinaires pour plaies et cicatrisations sont organisées : une est consacrée aux plaies chroniques complexes, une autre aux escarres et la troisième au pied diabétique. Au sein de ces consultations, le dermatologue apporte une expertise diagnostique. « Toutes les plaies de jambes ne sont pas vasculaires », a rappelé le Dr Carvalho. Le dermatologue partage également son expertise en cosmétologie en orientant le choix des topiques et des pansements pour les soins postopératoires ou ceux de la peau péri-ulcéreuse. Il donne son avis sur les traitements et peut suggérer la réalisation d’explorations complémentaires, ou réaliser une biopsie. Au CHU de Rouen, une consultation multidisciplinaire cicatrisation est organisée tous les mois. Elle réunit autour du patient un chirurgien plasticien, un chirurgien vasculaire, un médecin vasculaire, un dermatologue et une équipe infirmière. « On voit les patients porteurs de plaies complexes ou avec un retard de cicatrisation. Tous ensemble on examine la plaie, on prend connaissance des explorations déjà réalisées, de l’évolution de la cicatrisation. Chacun donne son avis sur le diagnostic, éventuellement les examens à faire, les options thérapeutiques. De nombreux pièges sont à éviter. Par exemple, face à une plaie chronique ne cicatrisant pas en dépit de soins adaptés, il faut penser à un cancer cutané, notamment à un carcinome épidermoïde agressif dont le retard diagnostique met en jeu le pronostic », a expliqué le Dr Carvalho.   Le cas des escarres et des pieds diabétiques   Les problèmes de prise en charge des escarres chez des patients neurologiques (postAVC ou après blessure médullaire) sont examinés lors d’une consultation multidisciplinaire qui leur est exclusivement consacrée. Un chirurgien plasticien, un médecin MPR (médecine physique et rééducation), un dermatologue et une équipe infirmière discutent de la problématique de l’escarre et s’interrogent sur les explorations à faire, l’adaptation du traitement (local et général), la qualité de son suivi, l’état nutritionnel du patient, l’indication d’un geste chirurgical. Là encore, le Dr Carvalho rapporte le cas d’un patient paraplégique dont l’escarre, qui ne cicatrisait pas depuis plusieurs mois, s’est avéré être un carcinome épidermoïde rapidement opéré par le chirurgien plasticien. « C’est une autre façon de consulter, a dit le Dr Carvalho, avec une discussion souvent interminable sur la façon d’obtenir une décharge acceptée par le patient. Chacun donne son avis et on prend une décision collégiale. » Enfin, les plaies complexes du pied chez les patients diabétiques sont vues lors de consultations multidisciplinaires spécifiques réunissant un diabétologue, un podo-orthésiste, un dermatologue et une infirmière experte. Sont discutées les étiologies, les explorations, le traitement – en particulier la détersion, la décharge. On peut décider de faire une biopsie cutanée ou osseuse. Le podo-orthésiste donne son avis et réalise un moulage pour une chaussure adaptée. Un temps est consacré à l’explication et à la formation du patient, le groupe dispensant des conseils d’une même voix. Le Dr Carvalho rapporte le cas d’une plaie chronique très douloureuse qui s’est avérée être une vasculopathie livédoïde (mal connue des diabétologues) et qui a pu bénéficier d’une greffe de peau mince. L’avis du dermatologue a également été très utile pour identifier un mycétome du pied de Madura chez un autre patient diabétique avec une plaie ne cicatrisant pas depuis près d’un an. Le traitement antibiotique a permis la cicatrisation de la plaie. Toutes les histoires ne finissent pas aussi bien. Un mal perforant résistant au traitement depuis plusieurs mois, adressé trop tardivement en consultation multidisciplinaire, s’est avéré être un carcinome épidermoïde nécessitant l’amputation de la jambe. « Ces consultations regroupant plusieurs spécialistes autour d’un patient sont très enrichissantes pour tous ceux qui y assistent ; médecins, chirurgiens, infirmiers, paramédicaux apprennent les uns des autres. Ces réunions permettent une prise en charge conjointe en un temps donné et en présence du patient qui entend et participe à la discussion. L’objectif est de réduire le temps de la cicatrisation et d’améliorer la qualité de vie du patient », a conclu le Dr Carvalho. D’après la communication « Expertise du dermatologue en consultation pluridisciplinaire plaies et cicatrisations » du Dr Priscille Carvalho (CHU de Rouen), Journées Cicatrisations, 20 janvier 2025.