Nouvelles indications des lasers vasculaires

Pathologie tumorale  Xanthélasma Vingt femmes totalisant 38 xanthélasmas palpébraux ont été traitées par laser à colorant pulsé (LCP) 585 nm (fluence 7 J/cm2 ; durée de pulse 0,5 ms ; taille de spot 10 mm ; 2 passages). Cinq cessions au plus ont été réalisées à 2-3 semaines d’intervalle. Deux tiers des patientes ont eu une amélioration de plus de 50 % d’amélioration, et un quart de plus de 75 %. Ce traitement a été bien toléré et est reproductible(1).  Carcinomes basocellulaires Les lasers à colorant pulsé sont utilisés pour traiter les carcinomes basocellulaires (CBC) thoraciques ou des extrémités. Une étude s’est attachée à suivre l’évolution à long terme (plus de 1 an) sur des lésions de grande taille de 8 à 35 mm de diamètre(2). Vingt CBC ont été traités par LCP 595 nm à raison de 4 séances à 3-4 semaines d’intervalle. Une marge de peau saine de 4 mm était traitée. Toutes les lésions ont fait l’objet de biopsies ou d’une excision standard en fin d’étude. Une réponse complète a été obtenue dans 19 des 20 lésions traitées (95 %). Le suivi était de 18 mois. Seule une lésion a récidivé à 17 mois. Parmi les 19 CBC ≤ 17 mm de diamètre, 18 ne montraient pas de résidu tumoral à l’examen histologique, ni de récurrence clinique à 12-21 mois après le laser. Ce traitement serait peu douloureux, et peut représenter une alternative thérapeutique. L’étude de C.J. Ballard et coll. est moins encourageante(3). Mais le traitement y a été fait avec un laser 585 nm de pénétration plus superficielle, avec un spot plus petit de 7 mm, une fluence relativement faible de 9 J/cm2, une durée de spots de 450 μs, sans refroidissement, et surtout en une seule séance. Sept patients présentant 9 CBC prouvés histologiquement ont été traités avec ces paramètres. Malgré tout, plus de la moitié des lésions ont guéries, ce qui reste encourageant pour cette indication. À 4 semaines, une biopsie ou une exérèse complète des lésions était réalisée : 5 CBC sur 9 étaient guéris ; 4 lésions sur 9 présentaient la persistance du CBC. La chirurgie reste donc le traitement de première intention, mais le laser à colorant pulsé à 595 nm semble être une alternative correcte en cas de contre-indication, pour peu qu’on l’utilise avec des paramètres corrects.   Pathologie inflammatoire  Cicatrices Le laser à colorant peut être utilisé pour aider la cicatrisation de plaies trop bourgeonnantes du cuir chevelu(4). Figure 1. a. Cicatrices hypertrophiques thoraciques spontanées. b. Même patient après 3 séances de laser à colorant pulsé Cynergy® (pam de 7 mm, 8 J/cm2, 0,5 ms, 2 Hz). Par exemple, chez un patient de 82 ans, dont la plaie ne parvenait pas à guérir malgré divers traitements, 7 séances de laser long pulse 595 nm (Vbeam® Perfecta, Candela ; Wayland, MA ; taille de spot 7 mm, durée de pulse 1,5 ms et fluence de 9-10 J/cm2 ; 2-3 passages [le critère recherché était un purpura visible]) à 7-9 jours d’intervalles, ont été nécessaires pour faire disparaître l’hypergranulation de la lésion. Seul ou en association avec la corticothérapie intralésionnelle, ce même traitement permet de réduire les cicatrices hypertrophiques postchirurgicales, ou encore de prévenir leur apparition en postchirurgie immédiate (lors de l’ablation des fils) dans les zones ou les phototypes à risque(5,6).  Psoriasis unguéal Trois séries ont étudié l’efficacité du laser à colorant pulse 595 nm sur le psoriasis unguéal. Dans l’une d’elles, 20 patients ont été suivis 6 mois pour déterminer la durée de tir optimale(7) : 40 ongles ont été répartis en deux groupes selon la durée de pulse et la fluence, 6 ms et 9 J/cm2 versus 0,45 ms et 6 J/cm2. Le traitement était appliqué sur repli latéral et proximal de l’ongle. Six mois après une seule séance, la réduction du score NAPSI était significative pour la matrice unguéale et le lit sans différence entre les deux groupes. Les effets secondaires étaient transitoires et modérés à type de pétéchie et d’hyperpigmentation.  Couperose (rosacée) La vitamine B3 est une vitamine hydrosoluble qui regroupe deux composés : l’acide nicotinique ou niacine et la nicotinamide ou niacinamide. La niacine est un vasodilatateur cutané puissant.   Figure 2. a. Cicatrice chéloïde rétroauriculaire postchirurgicale (pour oreilles décollées). b. Même patiente juste après une première séance de laser à colorant pulsé Cynergy® (pam de 7 mm, 8 J/cm2, 0,5 ms, 2 Hz, passages multiples et chevauchement). c. Résultat 3 mois après cette première séance. d. Résultat 1 an après une 2e séance de laser à colorant pulsé.  En augmentant le flux sanguin, elle permet d’augmenter la quantité de chromophore cible. Ainsi, 18 patients coréens présentant une rosacée ont été traités par 3 séances de LCP 585 nm en subpurpura avec ou sans prétraitement par une crème à la niacine à 3 semaines d’intervalles(8). L’amélioration était plus significative du côté traité par la niacine.   Pathologie pigmentaire  Lentigos Le LCP 595 nm avec compression est supérieur à la cryothérapie pour le traitement des lentigos solaires chez les peaux mates (phototypes III et IV). C’est ce qu’a montré une étude iranienne portant sur 22 patients comparant la cryothérapie et le LCP (Vbeam®, Candela) 10 J/cm2, spot de 7 mm, durée de pulse 1,5 ms, sans refroidissement épidermique(9).  Mélasma Dans une étude française portant sur 18 femmes (4 phototypes II, 8 phototypes III, 6 phototypes IV), le traitement par LCP (Vbeam®, Candela) était débuté après 1 mois d’application d’une crème à base d’hydroquinone 4 %, trétinoïne 0,05 % et acétonide de fluocinolone 0,01 % (Tri-Luma®, une fois/jour pendant 4 mois)(10). Trois séances à 3 semaines d’intervalle étaient effectuées sur la moitié du visage. Un premier passage était fait sur le mélasma pour détruire l’hyperpigmentation (pièce à main de 10 mm avec compression ; durée de pulse 1,5 ms ; fluence 7 J/cm2). Un second passage était fait immédiatement après, avec une pièce à main de 7 mm sur toute l’hémiface avec 10 % de chevauchement pour détruire les vaisseaux (durée de pulse 20 ms ; fluence 10 J/cm2 ; dynamic cooling device, 30/40). Toutes les patientes appliquaient un écran solaire 50 sur l’ensemble du visage. Le résultat était meilleur pour le traitement combiné pour les phototypes clairs II et III (p < 0,01), alors qu’il n’y avait pas de différence pour les phototypes IV. Une irritation transitoire et modérée était liée à l’application de la crème dépigmentante chez la moitié des patientes. Une hyperpigmentation postinflammatoire après LCP était observée chez 3 patientes de phototype IV. L’amélioration restait significative après un été sur l’hémiface traitée avec LCP. L’hyperpigmentation postinflammatoire pour les phototypes élevés est liée à l’utilisation du LCP avec compression en mode dépigmentant. Cette utilisation n’est donc pas recommandée. C’est la première fois qu’un traitement permet l’absence de récidive du mélasma. L’atteinte de la cible vasculaire (les mélanocytes expriment des récepteurs du VEGF 1 et 2, et pour les neuropilines) par le LCP permet de diminuer la stimulation du mélanocyte et la récidive.   La dermoscopie, utile au suivi post-laser des angiomes plans Le purpura apparu après un tir laser en photothermolyse sélective ne laisse pas présager de l’amélioration ultérieure. La dermoscopie ou la vidéomicroscopie ont été utilisées pour prédire le degré d’involution de l’angiome selon la fluence utilisée(11). L’objectif est de déterminer la fluence utile la plus basse et de minimiser les effets secondaires. Les angiomes plans sont composés de veinules postcapillaires dermiques. La taille et la profondeur des vaisseaux varient selon les patients et au sein d’une même lésion ; or, l’efficacité du traitement laser dépend de la profondeur et du calibre des vaisseaux : ceux de plus petit diamètre et les plus profonds sont les plus difficiles à détruire par laser. La couleur de l’angiome est un élément informatif : les lésions roses ont des vaisseaux petits et profonds ; les lésions violettes sont constituées de vaisseaux de plus grand diamètre, mais profonds ; les angiomes rouges sont superficiels. Deux patrons vasculaires sont identifiables en dermoscopie des angiomes plans : – un réseau superficiel (en goutte) composé de globules rouges et correspondant à des capillaires dilatés du derme papillaire ; – un réseau profond constitué d’anneaux rouges, correspondant à des vaisseaux dilatés localisés profondément dans le plexus vasculaire horizontal. L’examen dermoscopique après irradiation laser montre des zones blanchâtres dans lesquelles les vaisseaux sont difficiles à détecter. La fluence permettant cette disparition correspond à celle où le traitement est efficace à 3 mois. La réponse de la paroi vasculaire au laser à fluence élevée montre une coagulation sanguine, avec vasoconstriction, disparition vasculaire, cavitation intravasculaire, formation de bulle, rupture du mur vasculaire (hémorragie) et contraction des tissus périvasculaires. La cavitation intravasculaire ne conduit pas toujours à la rupture des vaisseaux. Le mécanisme responsable de la disparition immédiate des vaisseaux est lié à la contraction du sang intravasculaire et à la dénaturation thermique du collagène périvasculaire. Cette étude montre une relation significative entre la disparition immédiate du vaisseau et la réponse clinique à long terme. L’examen dermoscopique juste après l’irradiation permet de prédire la fluence minimale efficace et ainsi de limiter les effets secondaires cutanés.