Spécificités du psoriasis chez l’enfant

Le psoriasis touche 2 à 5 % de la population et moins de 1 % des enfants. Un début dans l’enfance est rapporté chez 25 à 50 % des patients et jusqu’à deux tiers des patients dans les formes familiales. Le diagnostic de psoriasis chez l’enfant, comme chez l’adulte est clinique. Le psoriasis est plus fréquent chez la fille, alors que cette prédominance a tendance à s’inverser avec l’âge au profit des hommes. Toutes les formes de psoriasis peuvent être observées chez l’enfant, avec des prédominances de formes variant avec l’âge. Une grande part de la prise en charge consiste à expliquer la maladie à l’enfant et aux parents, ainsi que ses traitements et son évolution. Comorbidités Comme chez l’adulte, il a été retrouvé un lien significatif entre psoriasis de l’enfant, obésité et syndrome métabolique(1-4). Le lien avec les dyslipidémies, le diabète ou le tabagisme n’a pas été clairement défini, et il est important de souligner qu’il n’existe pas de lien entre précocité du psoriasis et survenue de maladies cardiovasculaires ou métaboliques. Aspect clinique classique du psoriasis de l'enfant Les caractéristiques cliniques du psoriasis « typique » chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte : plaques érythématosquameuses épaisses bien limitées, touchant de façon symétrique les zones bastion. Lorsque l’atteinte est précoce, les squames peuvent être plus fines et les plaques plus petites, pouvant prendre un aspect eczématiforme. Aspects cliniques spécifiques et prédominant selon l'âge Le psoriasis en plaques (figures 1 et 2) est la forme la plus fréquente de psoriasis chez l’enfant. Il existe cependant des particularités et des formes cliniques plus fréquentes selon les âges. Ainsi, le psoriasis des langes et le psoriasis « inversé » touchant les plis atteignent préférentiellement les nourrissons. Le psoriasis des langes débute dans les plis et peut s’étendre à toute la zone de la couche. Il se caractérise par un érythème fessier, peu squameux, vernissé, bien limité (figure 3). L’atteinte du siège peut aussi s’observer chez l’enfant plus grand, et atteint alors volontiers les organes génitaux externes. Figures 1 et 2. Psoriasis en plaques, atteinte classique des faces d'extension des genoux et des coudes. Figure 3. Psoriasis des langes chez un nourrisson. Le psoriasis en gouttes (figure 4) est plus fréquent chez l’enfant(5,6) que chez l’adulte et fait souvent suite à un épisode infectieux à un streptocoque bêtahémolytique, type angine, mais aussi anite, balanite ou vulvite. Il faudra réaliser un prélèvement bactériologique systématique en cas de suspicion clinique d’infection streptococcique. Il disparaît spontanément dans 50 % des cas, mais son évolution peut se faire vers la chronicité. Il se caractérise par des petites macules rosées bien limitées du tronc et de la racine des membres. L’atteinte du visage est fréquente chez l’enfant, avec la présence de plaques rouges des 2 joues très inflammatoires, bienlimitées. Une atteinte des paupières et des plis rétroauriculaires est également possible, mimant alors une dermatite atopique. Les formes palmoplantaires (figures 5a et b) en plaques ou pustuleuses avec pulpite sèche figure 5c) sont observées chez l’enfant d’âge moyen. Elles ont un retentissement important pouvant entraîner des difficultés à l’écriture avec retentissement scolaire, à l’apprentissage de la marche chez le petit pour les 7 formes plantaires précoces, et au sport chez le plus grand. Les autres formes cliniques de psoriasis sont plus rares chez l’enfant : psoriasis annulaire, psoriasis linéaire, psoriasis érythrodermique et psoriasis pustuleux. Figure 4. Psoriasis en gouttes (collection Dr Drouot-Lhommeau). Figure 5. Psoriasis palmo-plantaire avec pulpites. Atteintes extracutanées Des atteintes unguéales (figure 6), linguales (figure 7) ou articulaires peuvent être observées chez l’enfant mais avec une moindre fréquence. Figure 6. Psoriasis unguéal avec ponctuation en dé à coudre, taches saumonées et onycholyse distale. Figure 7. Atteinte linguale avec langue géographique. Évaluation de la sévérité Des outils sont utilisés pour évaluer la sévérité du psoriasis, tels que le PASI ou le Child DLQI, mais ces outils n’ont pas été validés en pratique clinique chez des enfants. L’évaluation de la sévérité est donc le plus souvent subjective, et s’appuie sur des critères fonctionnels, physiques et sociaux. Diagnostic Comme chez l’adulte, le diagnostic de psoriasis chez l’enfant est le plus souvent clinique, devant des lésions dermatologiques évocatrices dans les zones bastion, des atteintes extracutanées, des antécédents familiaux. Le diagnostic différentiel le plus fréquent du psoriasis chez l’enfant est l’eczéma. Les éléments à retenir en faveur du psoriasis sont l’atteinte du cuir chevelu et du siège, l’absence de prurit ou prurit modéré, l’absence de signe d’atopie (xérose, lésions des plis) et le début après 2 ans. La biopsie est rarement nécessaire. Dans les formes sévères justifiant un traitement systémique, avec quelques atypies, elle est justifiée pour éliminer des diagnostics différentiels comme les formes kératosiques de lichen plan, le parapsoriasis, le mycosis fungoïde, ou le pityriasis rubra pilaire. Prise en charge Le psoriasis est une maladie chronique et bénigne. L’objectif du traitement ne sera pas de « guérir » le psoriasis mais de le rendre acceptable, et cela nécessite une relation de confiance médecin-enfantparents. La décision du type de traitement se fera en fonction du type de psoriasis, de la sévérité, des comorbidités, et de l’âge de l’enfant, avec l’assentiment des parents et avec l’accord de l’enfant dès que celui-ci est en âge d’exprimer son avis. Les traitements locaux Les émollients sont à utiliser dans tous les cas. Les dermocorticoïdes sont efficaces en traitement d’attaque, il faudra ensuite faire une décroissance progressive pour éviter l’effet rebond. Le calcipotriol (Daivonex®), dérivé de la vitamine D est autorisé à partir de 6 ans. L’assocation calcipotriol-bétaméthasone (Daivobet®) n’a pas l’AMM chez le patient de moins de 18 ans. Le tacrolimus topique (Protopic®) est efficace sur les formes localisées, notamment du visage ou des plis, mais n’a pas l’AMM dans cette indication. Concernant le cas particulier du psoriasis des langes, la limitation des facteurs de contact, les changes fréquents et le fait de laisser les fesses à l’air autant que possible sont des facteurs importants permettant une amélioration des lésions. Il faudra aussi traiter d’éventuelles surinfections fongiques. Les dérivés de la vitamine D et le tacrolimus topique sont irritants sous occlusion. On préférera éviter l’utilisation de dermocorticoïdes sous occlusion, mais on pourra les employer à condition d’utiliser un dermocorticoïde d’activité modérée en cure courte. Les traitements systémiques conventionnels L’acitrétine (Soriatane®) trouve une excellente indication dans les formes sévères, notamment dans le psoriasis pustuleux. Il représente actuellement le traitement général de 1re intention pour de nombreux « dermatopédiatres ». Chez l’enfant, il serait efficace dans 60 % des cas(7). La dose de départ est d’environ 0,5 mg/kg/j avec une dose maximale de 1 mg/kg/j. Le maximum d’efficacité est obtenu au bout de 4 à 8 semaines. Le risque de soudure précoce des épiphyses, qui a été longtemps un obstacle à l’utilisation de ce traitement, semble exceptionnel à ces doses et ne justifie pas de mesure de surveillance particulière. Ceci d’autant plus que, contrairement aux ichtyoses, le traitement n’est pas destiné à être poursuivi pendant plusieurs années. Sa tératogénicité pose des problèmes chez la jeune adolescente réglée avec des contraintes de prescriptions trop lourdes pour un traitement prescrit au long cours (test de grossesse mensuel, contraception efficace). La prescription de la ciclosporine (Néoral®) et du méthotrexate chez l’enfant doit être réservée à des formes sévères, après échec des traitements locaux et de l’acitrétine en raison du manque de données. Les photothérapies (PUVA, UVB spectre étroit, balnéo-photothérapie) peuvent être utilisées dès 10-12 ans mais sont peu compatibles avec la vie scolaire (3 séances/semaine pendant 10 à 12 semaines). L’association à l’acitrétine (Re- PUVA, Re-UVB thérapie) permet de réduire les doses d’UV. Le risque de cancers cutanés lié à l’exposition récurrente aux ultraviolets fait éviter cette thérapeutique chez le petit enfant. Une antibiothérapie devra être utilisée en cas de foyer streptococcique associé à un psoriasis en gouttes. La durée de l’antibiothérapie devra être adaptée à la nature du foyer. En revanche, aucune étude n’a montré un intérêt de l’antibiothérapie sur l’évolution du psoriasis, le passage vers une autre forme de psoriasis, ou sur le nombre de récurrences. Les traitements biologiques L'adalimumab à partir de 4 ans, l'étanercept à partir de 6 ans et l'ustékinumab à partir de 12 ans ont l'AMM dans la prise en charge du psoriasis de l'enfant modéré à sévère n'ayant pas répondu ou ayant une contre-indication aux autres traitements systémiques.