Place de la spironolactone dans le traitement de l’acné de la femme adulte

La spironolactone est un antagoniste non sélectif du récepteur minéralocorticoïde et un diurétique d’épargne potassique. Son utilisation dans l’acné (hors AMM), qui remonte aux années 1980, repose sur un rationnel scientifique. Elle présente une affinité modérée à la fois pour les récepteurs de la progestérone et des androgènes. La glande sébacée constitue sa principale cible. La spironolactone bloque la liaison de la dihydrotestostérone au récepteur des androgènes dans les sébocytes et inhibe la prolifération des sébocytes induite par les androgènes. Une équipe française a rapporté en 2011 des résultats positifs du traitement de l’acné de la femme adulte par de faibles doses de spironolactone orale (50 à 150 mg/jour en prenant en compte l’IMC)(1). Un taux de réponse complète ou partielle de plus de 50 % a été observé. Le traitement a été efficace sur les lésions de la face (56 %), mais aussi du dos (68 %), avec une bonne tolérance. Les effets indésirables (EI) les plus fréquents étaient modérés et présents chez moins de 20 % des patientes. D’autres études de pratique clinique ont conforté l’intérêt de la spironolactone dans cette indication(2,3). C’est notamment le cas d’une étude rétrospective de 4 ans (291,5 patientes-année), dans laquelle le traitement à la dose de 50 à 100 mg/jour a entraîné une amélioration de l’acné chez 86 % des patientes(2). DEUX RAISONS À L’ABSENCE ACTUELLE D’AMM Le fait que la spironolactone orale ne dispose pas encore d’AMM pour l’acné s’explique tout d’abord par les conclusions d’une revue systématique de 2017(4). Ses auteurs soulignaient le faible niveau de preuve de son efficacité dans l’acné de la femme adulte et l’absence de démonstration de la supériorité des doses < 200 mg/jour versus placebo. Ils précisaient qu’en attendant les études randomisées contrôlées, sa prescription devrait continuer à reposer sur un consensus et des avis d’experts. Cette revue a confirmé la bonne tolérance de la spironolactone avec de faibles taux d’arrêt de traitement pour EI tant dans les études randomisées que dans les séries de cas, et un taux d’EI plus élevé avec la dose de 200 mg/jour par comparaison aux plus faibles doses. La surveillance en routine de la kaliémie chez les femmes en bonne santé traitées par spironolactone n’est pas nécessaire(5). Elle doit être réalisée au cas par cas en fonction des facteurs de risque et de l’âge de la patiente. Comme l’indiquent les données rétrospectives du programme RADAR (Research on Adverse Drug Events and Reports), les hyperkaliémies sont en effet plus fréquentes chez les femmes de 46-65 ans que chez les 18-45 ans(6). Or, on sait que l’acné après l’âge de 40 ans est rare. La deuxième explication à l’absence actuelle d’AMM pour la spironolactone dans cette population de patientes est qu’elle n’est pas indiquée dans tous les sous-types cliniques d’acné. Les meilleures candidates à sa prescription sont les femmes ayant une acné d’apparition tardive, mandibulaire (papules, nodules et kystes profonds localisés au niveau du tiers inférieur de la face), une hyperséborrhée avec peu de lésions inflammatoires et de comédons fermés, et des signes d’hyperandrogénie périphérique(7). La spironolactone apparaît comme une bonne alternative thérapeutique en  d’échec des cyclines et, surtout, de l’isotrétinoïne. Dans une étude rétrospective monocentrique sur 70 femmes de plus de 20 ans traitées par de faibles doses de spironolactone (≤ 150 mg/j) pour une acné, le taux de succès a atteint 71 %, dont 60 % après échec de l’isotrétinoïne avec un maintien de l’efficacité pendant 6 mois en moyenne(8). Deux facteurs prédictifs positifs de réponse à ce traitement ont été identifiés, à savoir un grand nombre de lésions inflammatoires à l’inclusion et des rechutes sous isotrétinoïne. À l’inverse, la prise d’une contraception estroprogestative de première ou de deuxième génération constitue un facteur de mauvaise réponse. Il existe un algorithme de traitement de l’acné de la femme adulte établi à partir de l’outil AFAST (Adult Female Acne Scoring Tool). Cet outil fondé sur l’échelle GEA (Global Evaluation Acne) permet une évaluation précise de l’acné de la face et de l’acné mandibulaire(9). EN PRATIQUE La spironolactone pourrait être une opportunité pour limiter l’usage des antibiotiques et, ainsi, contribuer à limiter les résis-tances bactériennes(10). Dans le cadre du traitement hormonal de l’acné, c’est également une alternative à l’acétate de cyprotérone dont l’utilisation a été associée à un risque de méningiome(11). Sa prescription dans l’acné de la femme adulte doit s’inscrire dans une approche holistique incluant la recherche et la prise en charge des facteurs déclenchants (stress, tabac, soins cosmé-tiques…), l’utilisation de produits de toilette respectant le pH de la peau, de crème hydratante et d’une contraception appropriée. Ses atouts sont la faible incidence des EI, une plus grande flexi-bilité du suivi, une réponse plus rapide (2 mois). Elle peut être associée à un traitement local. Le traitement doit être arrêté progressivement, avec une diminution des doses quotidiennes de 25 mg tous les 3 à 6 mois selon l’évolution de la maladie. Une étude randomisée en double aveugle de phase III a été lancée afin d’augmenter le niveau de preuves de l’intérêt de la spironolactone pour le traitement de l’acné de la femme adulte (FASCE)(12). Cette étude multicentrique française, dont le promo-teur est le CHU de Nantes, est en cours d’inclusion.