Sujet âgé, les conditions d’une prise en charge adaptée

Le concept de sujet âgé fragile est relativement récent. Il oppose la personne âgée en forme qui fait preuve d’une bonne autonomie et d’une intégration sociale satisfaisante à celle vulnérable avec des limitations fonctionnelles, une baisse des capacités d’adaptation ou d’anticipation en raison du vieillissement physiologique, de maladies chroniques et du contexte de vie. La fragilité du sujet âgé ne relève pas d’une maladie mais d’un ensemble de facteurs. Un état instable, un stress, une pathologie même mineure risquent d’entraîner une perte d’autonomie fonctionnelle et des pathologies en cascade. Le seuil de tolérance franchi, le sujet âgé aura des difficultés à remonter la pente. Il est essentiel de dépister ces fragilités, car il est possible de prévenir une telle décompensation en mettant en place des mesures correctrices. Comment repérer une fragilité ? Deux fois sur trois, l’évaluation du patient par le dermatologue suffira à déterminer la conduite à tenir, sans avoir à recourir à l’expertise du gériatre. Aussi le dermatologue doit-il savoir repérer les patients fragiles nécessitant un bilan spécialisé approfondi. Quelques indices peuvent mettre sur la voie d’une vulnérabilité ; ce peut être un patient âgé qui arrive en retard à la consultation, a oublié la lettre de son médecin, est accompagné par un aidant, marche avec difficulté ou a une hygiène douteuse. Des questions simples doivent être posées : le patient a-t-il besoin d’une aide à domicile ? Les symptômes qui l’amènent à consulter ont-ils majoré ce besoin ? A-t-il été hospitalisé ces derniers mois ? A-t-il des problèmes de vue, de mémoire ? Prend-il plus de trois médicaments par jour ? Plus de deux réponses positives à ces questions doivent alerter et faire suspecter une fragilité. Le dermatologue peut aussi utiliser des outils de dépistage simples comme le G8 qui permet de dépister une vulnérabilité ou une fragilité et que l’on trouve sur le site Internet de la SoFOG(1). Un score inférieur à 14 témoigne d'une vulnérabilité qui doit conduire à une consultation spécialisée par un gériatre. Le plus souvent réalisée en HDJ, elle est longue (1 h 30 environ) et elle comporte un grand nombre de tests évaluant l’état physique et intellectuel : existence de comorbidités, statut nutritionnel, risque iatrogénique, fonctions supérieures, humeur, risque de chute, état sensoriel, environnement social, autonomie pour les activités quotidiennes, qualité de vie, douleur. En cas de cancer, l’évaluation doit être oncogériatrique, réalisée par un gériatre avec une compétence en oncologie, un oncologue compétent en gériatrie ou un des réseaux gériatriques et des unités de coordination en oncogériatrie (UCOG) que le dermatologue aura identifié dans sa région. Informer clairement le patient, quel que soit son âge Annoncer un diagnostic à une personne âgée comporte un certain nombre de difficultés et de pièges dans lesquels il ne faut pas tomber. Le premier étant de tenir le patient âgé à l’écart des explications. Quel que soit le diagnostic, il faut informer le malade lui-même et non son entourage ; du moins sans l’autorisation de l’intéressé. On peut inciter le patient à choisir une personne de confiance qui partagera avec lui les informations. Sans être alarmiste, il est nécessaire d’expliquer la gravité de la pathologie, ne serait-ce pour que le malade comprenne (et accepte) le traitement proposé, dont il ne perçoit pas forcément l’utilité en raison de son âge. Le refus d’une chirurgie dermatologique ou d’un traitement anticancéreux est chose fréquente. Il faut expliquer au patient que sa pathologie n’est pas un signe normal de l’âge et que l’on peut faire quelque chose pour améliorer sa santé. Il doit être informé de l’évolution prévisible sans traitement, mais aussi des éventuelles complications thérapeutiques et de la nécessité d’un suivi. Il faut lui laisser le temps de la réflexion et lui fixer un autre rendez-vous pour vérifier que l’information a été comprise et répondre à ses questions. On lui conseillera de se faire accompagner lors de cette deuxième visite. Enfin, il faut le prévenir que son médecin traitant sera informé du diagnostic et de la prise en charge envisagée. La place de la téléconsultation en dermato-gériatrie Depuis quelques années, la téléconsultation se développe, notamment en Ehpad et chez les patients qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas se déplacer (éloignement, crainte sanitaire, anxiété liée au transport, absence d’aidant pour accompagner). Ses avantages et ses inconvénients commencent à être étudiés. Un travail portant sur la prise en charge des plaies, incluant 19 sujets âgés (82 ans en moyenne) présentant des ulcères cutanés et des escarres, a montré que, grâce à la téléconsultation, 79 % des patients n’ont ensuite pas eu besoin de se rendre à une consultation ou d’être hospitalisés. La durée de cicatrisation était inférieure à celle des patients qui s’étaient déplacés(2). D’une façon générale, le suivi des patients porteurs d’une dermatose chronique, d’une infection cutanée ou d’une plaie chronique est une bonne indication de téléconsultation. Pour une première consultation, la présence physique du patient est préférable. Le médecin doit pouvoir palper (pouls, aires ganglionnaires, etc.), examiner une lésion au dermatoscope, réaliser un prélèvement ou une biopsie. De même, en cas d’évolution défavorable ou du suivi d’un cancer, la téléconsultation n’est pas adaptée. Autre limite, la communication (verbale et non verbale) entre le médecin et le patient est probablement moins bonne en visuel qu’en présentiel. Enfin, il existe des limites techniques à cette pratique, par exemple si le patient n’a pas le matériel requis, avec caméra et micro (le diagnostic dépend de la qualité de l’outil). Il est rare que la personne âgée parvienne à manier la technique seul, le plus souvent il est nécessaire d’impliquer la famille ou un soignant (IDE, médecin traitant, médecin coordinateur d’Ehpad). L’installation du médecin doit aussi répondre à certaines conditions : si possible une pièce calme, deux écrans côte à côte (un pour voir le patient, un pour le dossier). Des réseaux de télémédecine commencent à voir le jour en France, comme le réseau CICAT en Occitanie, et le réseau Telap en Normandie pour la prise en charge des plaies. FMC - Pour une prise en charge adaptée et raisonnée en dermato-gériatrie, d’après les communications de Sylvie Meaume (Rouen) et Hester Colboc (Paris). JDP virtuelles, décembre 2020