Comment choisir un laser dépilatoire ? Avantages, inconvénients, coûts et efficacité

La technique dépilatoire par l’énergie de la lumière Quelques connaissances de base sont nécessaires pour éclairer son achat et choisir la solution proposée par le fabricant : • L’énergie lumineuse est absorbée par la mélanine de la tige pilaire. • La lumière est convertie en chaleur. • La chaleur est transmise aux cibles situées idéalement au niveau du bulbe et du bulge. • Le transfert de chaleur épargne les tissus avoisinants. La cible : le poil La mélanine est le chromophore sélectif, elle s’observe essentiellement dans la tige pilaire et le bulbe. Des paramètres morphologiques interviennent dans l’interaction laser-poils : – dimensions des gaines épithéliales, de la tige pilaire et du bulbe ; – profondeur de la papille dermique ; – angle d’implantation des poils. Il faut donc faire des choix pour réaliser une destruction thermique sélective dans la région du bulge et du bulbe. La longueur d’onde du laser devra pouvoir être absorbée par la mélanine à une profondeur pouvant aller de 4 à 5 mm, tout en épargnant le derme et l’épiderme. Le gradient de densité mélanine du poil/épiderme est intéressant, il varie de 2 à 6 selon le phototype. La meilleure fenêtre optique pour la mélanine se situe entre 700 et 1 100 nm. Ces longueurs d’onde sont très spécifiques de la mélanine du poil, n’entraînent pas d’interférence trop importante avec les tissus environnants et pénètrent suffisamment en profondeur (figures 1 et 2). Figure 1. Le spectre d’absorption de la mélanine entre 700 et 1 100 nm n’interfère pas avec celui de l’eau et de l’hémoglobine des tissus (d’après S. Dahan et T. Michaud. Les Lasers en dermatologie(1)). Figure 2. La profondeur de pénétration de la lumière dans la peau pour atteindre les structures du poil est plus importante entre 600 et 1 100 nm (d’après S. Dahan et T. Michaud. Les Lasers en dermatologie(1)). Choix du type de laser Les solutions retenues proposeront des longueurs d’onde aussi variables que 755 nm, 800 à 900 nm, 1 064 nm pour les différents lasers. Pour l’épilation par les lampes pulsées filtrées, le système de filtre devra avoir une  bande passante entre 690 et 1 000 nm. Le fabricant peut proposer différentes tailles de pièces à main : la taille du spot pourra varier de 2 ou 3 mm, 7 mm, 12, 15 et 20 mm. Pour certains lasers diodes et pour des lampes pulsées filtrées, il existe aussi des pièces à main rectangulaires. La distribution du spot peut se faire avec ou sans scanner de balayage. En général pour les pièces à main de petit diamètre, un scanner de balayage est souhaitable. La tendance des appareils les plus récents est de privilégier des spots uniques de 7 à 20 mm. L’augmentation du diamètre du spot augmente la profondeur des lignes de même fluence, mais n’augmente pas la profondeur maximale donnée pour une longueur d’onde. Les réglages de la largeur (vitesse) de l’impulsion en millisecondes (ms) ont leur importance afin d’optimiser le traitement et de mieux s’adapter aux différents phototypes. En général, ces largeurs d’impulsion varient de 5 à 40 ms et jusqu’à 100 à 400 ms pour les diodes et les lasers Nd- YAG (alors qualifiés « long pulse »). Système de refroidissement L’utilisation d’un système de refroidissement est primordial. Son but est de protéger les tissus avoisinant la cible. Un refroidissement bien adapté permettra : – d’augmenter le temps d’impulsion ; – d’augmenter les fluences ; – d’augmenter la sélectivité de l’action laser en protégeant l’épiderme et le derme ; – une action antalgique. Le fabricant propose en général un système qui est intégré à son appareil. Lors de l’achat, il faut aussi considérer l’efficacité, le coût du consommable et les inconvénients de manipulation liée à ce système.   Différents systèmes de refroidissement peuvent être utilisés :   Passif : gel aqueux réfrigéré (d’échographie), glace.   Actif : eau dans une fenêtre de verre ou saphir ou cuivre… (figure 3).   Actif : air froid pulsé (type Zimmer) (figure 4).   Actif et dynamique : spray de cryogène (type DCD-Candela) (figure 5). Figure 3. Refroidissement actif par fenêtre réfrigérée (laser dépilatoire diode Nidek DS60). Figure 4. Refroidissement actif par air froid pulsé (système de type Zimmer ou Smartcool). Figure 5. Refroidissement actif et dynamique par système de spray ou de cryogène (DCD Gentlelase Candela). Les différents lasers dépilatoires du marché Historique des différents lasers utilisés Un Français, Bordier, utilise l’épilation électrique pour la première fois en 1924. Ce sont les ORL et les urologues qui utiliseront en premier le laser (ruby, Nd-YAG)pour dépiler leurs greffes. En 1991, Zaias (États-Unis) utilise le laser en dermatologie pour détruire les poils. Les lampes pulsées filtrées (Photoderm ®, Epilight®, Flashlamp®) se retrouvent sur le marché en 1997. À la même époque, on utilise aussi le laser déclenché (QSYAG 1 064) avec l’application d’une « pommade noire » devant servir de chromophore ! L’effet est explosif, avec beaucoup de saleté pour peu d’efficacité. Enfin, apparaissent sur le marché des lasers dépilatoires spécifiques. Les lampes pulsées filtrées (tableau 1) Il s’agit d’une source lumineuse de large spectre (300-1 200 nm), non monochromatique comme le laser. Pour minimiser son action sur l’hémoglobine, le filtre aura une bande passante entre 690 et 1 000 nm. Il existe un grand nombre de lampes pulsées filtrées en dermatologie. Les pièces à main sont de taille variable, quelques fois rectangulaires. Le refroidissement se fait par contact et gel. Le laser alexandrite 755 (tableau 2) Le cristal d’alexandrite émet à 755 nm. Les durées d’impacts sont de 3, 10, 20 ou 40 ms. L’énergie délivrée aux tissus est en général entre 15 et 30 J/cm2. Les tailles des spots varient entre 12, 15 ou 18 mm de diamètre. Le refroidissement se fait par un procédé actif : air froid pulsé ou spray de cryogène. Le laser diode (tableau 3) Il s’agit de lasers émettant une longueur d’onde à 800-810 nm. La durée de pulse varie en général de 10 à 100 ms. Les spots sont de taille variable. Le refroidissement se fait par contact réfrigéré ou saphir refroidi à 5° C. Le laser Nd-YAG long pulse (tableau 4) Sa longueur d’onde est de 1 064 nm. Les pièces à main sont de taille très variable. Les durées de pulse varient de 10 à 100, voire 400 ms. Les systèmes mixtes Les sociétés de lasers font preuve d’ingéniosité pour mettre sur le marché des appareils dépilatoires couplant différentes techniques lasers, lampes d’épilation ou radiofréquence, permettant sur le même appareil de bénéficier de multiples indications de traitement. Avec ce principe, les combinaisons sont sans fin et le marché en pleine évolution, nous invitons l’acheteur à bien se renseigner. Nous citons quelques appareils à titre d’exemple : • Les systèmes couplant lasers alexandrite et YAG permettent de bénéficier des avantages des deux techniques citées plus haut : Elite (Cynosure), GentleMax (Candela) ; autour de 140 000 €. • Les plateformes de traitement avec lampe flash pulsée et laser YAG, Xeo (Cutera) pouvant également comporter un laser diode (LumenisOne de Lumenis). • Le système Elos (Electro light opticalsynergy) breveté par la société Syneron, qui utilise deux types d’énergie : – l’énergie optique (lampe flash pulsée ou laser diode) qui cible la mélanine ; – l’énergie du courant de radiofréquence (RF) bipolaire (1 mHz), qui se comporte comme un courant électrique et varie en fonction de l’impédance, et donc de la chaleur, des tissus. Cette technologie permet de traiter les phototypes foncés. L’épilation des poils clairs, roux, voire blancs est possible grâce à la radiofréquence( 10). Tarif pour le système Elos de 65 000 à 120 000 € pour l’Emax complet. Efficacité des lasers dépilatoires et résultats des études Les résultats des traitements par lasers dépilatoires sont-ils bons pour tous les types de machine ? Il existe beaucoup d’études dans la littérature, mais il s’agit souvent de petites séries. Par ailleurs, le traitement par un type de laser n’est pas souvent comparé à un traitement témoin. Les lampes pulsées filtrées Une étude chez 10 patientes traitées en 4 séances à 1mois d’intervalle retrouve une amélioration de 80 % ± 20 %, 8 mois après la dernière séance(2). Un traitement dépilatoire chez 70 femmes présentant un hirsutisme,de phototype I à V, avec 8 séances en moyenne (de 2 à 23 séances !), montre en moyenne 87 % de réduction pilaire avec un recul de 27 mois. Le pourcentage d’effets secondaires est de 10 %, mais jugés minimes : douleurs, érythème, empreintes de la pièce à main(3). Les lasers alexandrite Dans une étude prospective portant sur 11 patientes ayant réalisé une épilation du maillot en 5 séances à 3 semaines d’intervalle, avec une pièce à main de 10 mm, 20 ms, 20 J/cm2, l’amélioration est jugée à 78 % à 1 an. Il n’y a pas de cicatrice, ni d’hypo- ou hyperpigmentation( 4). Une étude prospective a comparé les résultats à 1 an après épilation alexandrite contre diode (15 patients, aisselles, 4 séances espacées de 4-6 sem., 30-40 J/cm2, pièce à main de 12 mm pour l’alexandrite et 9 mm pour la diode). Les résultats à 1 an sont de 85 % pour l’alexandrite versus 84% pour la diode(5). Une autre étude prospective, portant sur 20 patientes de phototype IIV traitées par 3 séances mensuelles d’alexandrite (755 nm, 2ms pulse, 10 mm spot) ou de diode laser (800 nm, 12,5ms ou 25 ms, 9mm spot), retrouve des résultats identiques à 6 mois pour l’alexandrite et la diode, et des résultats identiques pour les traitements à 25 ou 40 J/cm2(6). Les lasers diodes L’étude comparative précédente(5) a mis en évidence une amélioration de 84 % après 1 an pour le traitement par diode. Il existe une autre étude comparative entre trois types de lasers(7), dont les résultats à 3 mois sont : – 42,4 % pour le Nd-YAG (11patients, 6-8 mm, 40-55 J/cm2, 25-32 ms, 1 Hz) ; – 65,6 % pour l’alexandrite (29patients, 8-10 mm, 15-25 J/cm2, 10-20 ms, 1 Hz) ; – 46,9 % pour la diode (30 patients, 9 mm, 25-40 J/cm2, 10-30 ms, 1 Hz). Les lasers Nd-Yag long pulse Une étude réalisée chez 36 patients de phototypes I-VI, traités par 3 séances espacées de 4-6 sem., montre les résultats suivants(8) : – à 1mois : 58-62% pour le visage et 66-69 % pour le corps ; – à 6mois : 41-46% pour le visage et 48-53 % pour le corps. Les effets secondaires notés sont : douleurs, érythème, troubles pigmentaires transitoires sans cicatrice. Métaanalyse du JEADV 2006 L’objectif de cette métaanalyse(9) était de revoir les études évaluant l’efficacité et les effets secondaires de l’épilation laser utilisant les lasers ruby, alexandrite, diode et Nd-YAG, ainsi que les lampes. Trente études cliniques comparatives ont ainsi été retenues et analysées, dont 9 randomisées, et portant sur la période de 1990 à mars 2004 : – lasers alexandrite : 11 publications (dont 3 randomisées) ; – lasers diode : 7 publications (dont 3 randomisées) ; – lasers Nd-YAG : 6 publications (dont 2 randomisées) ; – lasers ruby : 6 publications (dont 1 randomisée) ; – lampes flash : 2 publications (dont 1 randomisée). Les résultats jusqu’à 6 mois sont considérés comme une efficacité à « court terme », et ceux supérieurs à 6 mois comme une efficacité à « long terme » (encadré ci-dessous). Résultats de la  métaanalyse du JEADV 2006 (9) : 1. L’épilation par laser ou lampes apportent une réduction partielle de la pilosité à court terme (6 mois). 2. La multiplication des séances augmente l’efficacité. 3. La dépilation laser est d’efficacité supérieure aux techniques conventionnelles (épilation à la cire, rasage, épilation électrique). 4. Il existe des arguments pour une amélioration à long terme (après 6mois) après plusieurs séances de traitement parl lasers alexandrite et diode ; probable amélioration pour les lasers Nd-YAG long pulse et ruby. Il n’y a pas de données retrouvées en faveur d’une efficacité à long terme pour l’épilation par lampes pulsées filtrées. 5. Il n’y a pas d’arguments à ce jour pour une épilation complète et définitive. 6. Les effets secondaires retrouvés sont faibles pour toutes les techniques. Critères de choix d’un appareil dépilatoire Avant de se décider pour un appareil dépilatoire, il est conseillé d’établir un cahier des charges, tel celui décrit dans le tableau 5. Une fois que le type d’appareil dépilatoire est choisi, il est toujours possible de se renseigner sur le marché de l’occasion. Mais attention, exigez que l’appareil soit révisé par le fabricant avant la vente. Les différents fabricants peuvent souvent vous renseigner sur les possibilités d’occasions dans leurs marques. Il ne faut pas oublier que le coût de la maintenance d’un appareil d’occasion est le même que pour un appareil neuf, soit un peu inférieur à 10 % du prix neuf. Il faut aussi citer des contraintes annexes auxquelles les vendeurs de lasers ne vous rendent pas toujours attentif : – climatisation de la pièce de traitement quasi-obligatoire, en particulier pour les lasers alexandrite en utilisation intensive ou semiintensive ; – circuit électrique devant être renforcé pour le laser Nd-YAG, qui nécessite une alimentation puissante. Mais je ne sais toujours  pas quoi choisir ? Envisageons trois situations de pratique dermatologique différentes avec les choix de lasers dépilatoires semblant les plus adaptés aux différents critères exposés :   Situation 1 : Dermatologue exerçant en cabinet seul ou à 2, avec une prédominance de consultations médicales par rapport à l’activité esthétique : • lampe pulsée filtrée pour sa polyvalence (pigmentaire, vasculaire, épilation) ; • ou diode si activité majoritairement épilatoire et/ou phototype ≥ IV.  Situation 2 : Cabinet de dermatologue de 1 à 3 praticiens avec pratique esthétique majoritaire : • alexandrite pour son efficacité, sa rapidité, mais attention aux phototypes foncés : Gentlelase et Minigentle (Candela) ; Apogée et Elite (Cynosure) ; • et étudier soigneusement l’intérêt des plateformes de traitements combinés qui arrivent sur le marché : – Cynergy (Cynosure) : Nd-YAG long pulse (varicosités-épilation) + laser colorant pulsé (angiome, couperose) ± lampe pulsée filtrée (IPL) ; prix : 120 à 180 000 € ; – Lumenis One (Lumenis) : Nd- YAG + IPL + diode + RF ; prix : 101 à 189 000 € ; – Gemini (Iridex) : Nd-YAG + KTP ; prix : 145 000 € ; – Xeo (Cutera) : Nd-YAG + IPL + IR ; prix : 65 à 160 000 € ; – Emax (Syneron ) : diode + IPL + RF ; autour de 120 000 € ; – Dualis SP (Fotona) : Nd-YAG long pulse avec scanner + Er-YAG (microchirurgie, dermatologie cutanée) ; prix de 67 à 89 000 €.   Situation 3 : Association de dermatologues avec plateforme laser regroupant un grand nombre de praticiens ;l’achat de deux lasers dépilatoires se justifie : • alexandrite pour son efficacité, sa rapidité, mais attention aux phototypes : Gentlelase ou Minigentle (Candela) ; Apogée ou Elite (Cynosure) ; Epitouch Plus Alex (Lumenis). • 2e appareil : – diode, car moins de consommables, phototypes ≥ 4 : Lightsheer ou Lumenis One (Lumenis), Laserlite (Diomed) ; MeDioStar (Aesculap) ; Apex 800 (Iridex) ; – ou Nd-YAG long pulse pour phototypes ≥ 4, polyvalence (varicosités) : Acclaim/Elite (Cynosure) ; Cynergy (Cynosure) ; GentleYag (Candela) ; Lyra (Iridex) ; Gemini (Iridex) ; Smartepil II (DEKA) ; Athos (Quantel) ; CoolGlide-Vantage (Cutera/Altus) ; Dualis XP, XP Plus et XP Max (Fotona)… Pour en savoir plus sur les fabricants de lasers   Candela : www.candelalaser.com   Cynosure : www.cynosurelaser.com   Lumenis : www.aesthetic.lumenis.com   Laserscope/Iridex : www.iridex.com, www.laserscope.com   Quantel : www.quantel-medical.fr   Palomar : www.palmed.com   Cutera : www.cutera.com   Deka : www.dekalaser.com   Syneron : www.syneron.fr   Fotona : http://fotona.free.fr