Diagnostic et traitement des carcinomes basocellulaires

Le carcinome basocellulaire est un diagnostic fréquent. En France, l’incidence est estimée entre 94 000 et 142 000 nouveaux cas par an. La surveillance systématique annuelle en dermatologie permet souvent de découvrir ces lésions. Le patient peut être adressé par son médecin traitant pour une lésion qui ne guérit pas, il peut aussi consulter suite à une campagne de dépistage. Diagnostic face à une lésion qui ne guérit pas L’âge moyen des patients se situe entre 50 et 70 ans ; il peut exister des cas plus jeunes qui sont plus rares. L’exposition solaire excessive est le facteur essentiel responsable du développement des carcinomes. Les phototypes clairs sont plus à risque, des expositions solaires intermittentes et importantes pendant plusieurs années étant souvent retrouvées dans l’anamnèse. L’interrogatoire permet notamment d’apprécier la quantité de soleil prise pendant l’enfance. D’autres facteurs de risque sont connus, comme les UV en cabine ou l’exposition à l’arsenic chez les sujets âgés. Rare mais gravissime, le Xeroderma pigmentosum s’accompagne de carcinomes basocellulaires multiples. Les localisations courantes sont les zones découvertes comme le visage et la partie supérieure du tronc. En cas de calvitie, certaines activités, comme le nautisme ou le golf, favorisent la survenue de lésions sur le cuir chevelu. Les lésions sont le plus souvent isolées, mais elles peuvent être multiples. Les patients qui ont déjà présenté un carcinome basocellulaire ont un risque accru d’en développer un autre. De nombreuses formes cliniques Le signe clinique essentiel est la « perle », translucide, télangiectasique, parfois tatouée, de la taille d’une épingle ou plus volumineuse. D’autres formes sont retrouvées comme les formes ulcérées, en particulier « l’ulcus rodens » avec un bord à pic. Parfois l’aspect est superficiel, se limitant à une tache érythémateuse à peine squameuse qui ne guérit pas (figure 1). Figure 1. CBC superficiel, plaque érythémateuse. Les formes « pagétoïdes » correspondent à des plaques érythémateuses, un peu squameuses, avec une bordure très nette. Les formes sclérodermiformes sont rares, graves et prennent l’aspect de plaques scléreuses qui évoquent une cicatrice qui s’étend lentement. Cliniquement, le dermatologue peut suspecter un carcinome basocellulaire, mais la biopsie d’un fragment de peau suivie de son examen histologique confirme le diagnostic avec certitude. Le CBC : une évolution lente mais une prise en charge indispensable L’évolution du carcinome basocellulaire est lente. Le traitement de choix est l’exérèse avec des marges de sécurité de 4 mm à plus de 1 cm en fonction de la localisation et du type histologique. Sur le visage, les lésions péri-orificielles (narines [figure 2], bords de la lèvre, paupières) sont plus difficiles à prendre en charge, le risque de récidive étant supérieur. Les marges d’exérèse des formes sclérodermiformes doivent être importantes, imposant souvent une chirurgie plastique. Sur le plan histologique, on identifie des petites cellules basophiles, groupées en amas, avec une bordure palissadique qui reproduit les kératinocytes de la membrane basale. Les formes particulières infiltrantes ou scléreuses sont de moins bon pronostic et justifient des exérèses plus larges. En l’absence de traitement, les carcinomes basocellulaires s’étendent localement et peuvent avoir une évolution destructrice. Le risque évolutif du cancer basocellulaire est donc principalement local : augmentation de taille, ulcération... Le risque de localisation à distance (métastases) est presque inexistant. Traitement simple et surveillance régulière suffisent Le traitement de référence des carcinomes basocellulaires est la chirurgie avec envoi de la pièce opératoire au laboratoire pour analyse afin de connaître le type de cancer basocellulaire et de s’assurer que l’exérèse a été complète avec une marge suffisante de peau saine. La chirurgie est souvent réalisée en ambulatoire et sous anesthésie locale. Figure 2. CBC nodulaire ulcéré. La chirurgie plastique peut être nécessaire. Dans la chirurgie de Mohs, le but est de faire une analyse anatomopathologique extemporanée des bords et guider l’acte chirurgical. D’autres traitements, dont les résultats esthétiques sont prometteurs, peuvent être utilisés, comme l’imiquimod ou la photothérapie dynamique. Cette dernière consiste en l’application d’une substance photosensibilisante, dérivée de l’acide 5 aminolévulinique, pendant 3 heures suivie d’une illumination par une lampe d’une longueur d’onde correspondant à la longueur d’activation du photosensibilisant employé. L’imiquimod est indiqué dans les carcinomes basocellulaires superficiels. Son application permet d’éviter un acte chirurgical et des cicatrices. Il est appliqué 5 jours sur 7, pendant 6 semaines avec arrêt transitoire en cas de réaction inflammatoire importante. Dans ces cas, une crème adoucissante ou une corticothérapie locale peut être prescrite selon l’appréciation du médecin. Les résultats sont évalués 12 semaines après la fin du traitement. Dans la plupart des cas, la lésion est alors guérie. Une surveillance annuelle ou bisannuelle est conseillée. Conclusion Fréquent, souvent découvert en consultation de ville, en particulier chez les patients fortement insolés, le carcinome basocellulaire est une lésion qui doit être prise en charge. Elle ne présente que rarement un risque de métastase mais peut poser des problèmes d’exérèse du fait de sa localisation. Une attention particulière est portée dans les formes péri-orificielles et dans les formes histologiques infiltrantes et scléreuses. La chirurgie reste le traitement de référence ; d’autres traitements peuvent être proposés, l’imiquimod est particulièrement indiqué dans les formes superficielles et permet de diminuer les cicatrices post-chirurgicales.