La rosacée de l’adulte : formes cliniques et mécanismes pathogéniques

  Aspects cliniques La rosacée est une dermatose faciale très fréquente dont le diagnostic repose sur des critères clini-ques définis (1). L’atteinte centrofaciale et la survenue habituelle entre 30 et 50 ans aide au diagnostic qui est avant tout clinique. Elle affecte plus volontiers la femme et les personnes de phototypes clairs en particulier du nord de l’Europe (2,3). Elle comporte et associe à des degrés variables une érubescence paroxystique (phénomènes de flush), un érythème permanent respectant les régions périorbitaires, des télangiectasies et papules et/ou pustules. Aux signes cliniques classiques peuvent s’associer un oedème de la région centrofaciale, un aspect de peau sèche et de desquamation. L’épaississement cutané peut affecter l’ensemble du visage et caractérise le stade des phymas. Les signes fonctionnels à type de brûlures et de sensation de peau sèche sont fréquents. Les patients se plaignent très souvent d’une peau sensible ou intolérante à de nombreux facteurs exogènes et la recommandation de produits cosmétiques adaptés à ce type de peau est donc essentielle. Figure 1. Rosacée érythématotélangiectasique. Classification Historiquement, la rosacée est définie en quatre stades, le stade I correspondant aux bouffées vasomotrices, le stade II à l’érythrocouperose, le stade III aux lésions papulopustuleuses et le stade IV aux phymas(4). Cette classification est souvent critiquée car, contrairement au continuum évolutif qu’elle paraît suggérer, beaucoup de patients ne présentent au cours de leur vie qu’un seul stade de l’affection. Par ailleurs, il n’existe pas d’argument évident clinique et encore moins pathogénique pour démontrer une origine commune entre certains stades comme celui de l’érythrocouperose et du rhinophyma par exemple. La définition proposée en 2002 par un groupe d’experts, réunis par la « National Rosacea Society » afin de standardiser les critères diagnostiques de cette affection, distingue les quatre sous-types suivants en se basant sur des critères majeurs et mineurs (1) : – sous-type 1 pour la rosacée érythémato- télangiectasique ; – sous-type 2 pour la rosacée papulopustuleuse ; – sous-type 3 pour la rosacée correspondant aux phymas ; – et sous-type 4 pour la rosacée oculaire. Il existe également d’autres manifestations plus rares comme la rosacée lymphoedémateuse ou encore la rosacée granulomateuse. Formes cliniques Figure 2. Rosacée papulopustuleuse.  L’érythrocouperose et les poussées inflammatoires papulopustuleuses sont les deux formes cliniques les plus fréquentes et pour lesquelles le dermatologue est régulièrement sollicité. L’érythème et les télangiectasies (figure 1) prédominent préférentiellement sur les parties convexes du visage, joues et pommettes, souvent ailes narinaires et à un degré moindre front et menton. L’érubescence paroxystique est déclenchée avant tout par les variations thermiques, le passage du chaud au froid et inversement, les ambiances surchauffées. Ce rôle aggravant de la chaleur a été démontré par exploration Doppler(5). L’érythrocouperose est par ailleurs aggravée par les expositions solaires, sans que l’on sache cependant si ce sont plutôt les ultraviolets ou l’effet thermique des infrarouges qui est en cause. Il est cependant indispensable de conseiller aux patients qui désirent se traiter de respecter des mesures adaptées de photoprotection. Les poussées vasomotrices sont également déclenchées par certains aliments notamment les épices et par la consommation d’alcool.  Les formes inflammatoires se manifestent par des papules et/ou des pustules qui prédominent sur les mêmes zones que les anomalies vasculaires sans y être forcément associées (figure 2). Il n’existe pas de comédons. Des sensations de brûlures ou de piqûres sont souvent rapportées. Elles concernent plus souvent des femmes autour de la cinquantaine. La forme granulomateuse de la rosacée, considérée comme une variante par les experts, est caractérisée par la présence sur les joues et les régions péri-orificielles de papules souvent jaunes et/ou brunes, fermes, laissant des cicatrices inesthétiques.