Lasers vasculaires et varicosités des membres inférieurs

Tout traitement de varicosités des membres inférieurs sera précédé d’un examen phlébologique avec écho- Doppler veineux pour dépister une insuffisance veineuse profonde. Il faut toujours traiter de la profondeur vers la superficie (1). Le laser n’est utilisé qu’après traitement des veines d’alimentation par chirurgie, phlébectomie ambulatoire ou sclérose. Et il devra être associé à une prévention des récidives par le port d’une contention élastique efficace. En effet, l’hyperpression résiduelle hâtera la récidive. Dans tous les cas, tant qu’elle est possible techniquement, la sclérothérapie reste le traitement de prédilection (2). Le laser est réservé aux vaisseaux qui sont trop fins pour pouvoir être ponctionnés par l’aiguille de 30G. Le laser peut aussi être proposé p our les vaisseaux de plus gros calibre en cas d’allergie aux produits sclérosants, phobie des aiguilles, ou chez les patients sous anticoagulants. Lasers et varicosités : principes du traitement Le « principe actif » dans cette indication du laser est son effet thermique. Exemple d’effet thermique : dans les angiomes plans Le traitement des angiomes plans cutanés est un bon exemple de l’utilisation de la coagulation par effet thermique. Les angiomes plans, ou taches de vin, sont provoqués par la présence, à la naissance, de capillaires anormaux en taille et en nombre dans la partie supérieure du derme, qui donnent une couleur rouge plus ou moins foncée à la peau (1,2). En utilisant une lumière plus absorbée par l’oxyhémoglobine que par l’épiderme ou les composants non sanguins du derme, il est possible de chauffer sélectivement les globules rouges présents dans les capillaires anormaux. La chaleur diffuse des globules rouges vers la paroi du vaisseau qui va se nécroser et définitivement obturer la lumière vasculaire. Il importe de bien choisir la durée d’émission afin que cette chaleur n’aille pas au-delà des vaisseaux et que l’effet reste sélectif. Si le temps d’exposition est trop long, la chaleur diffuse à tout le derme et l’épiderme et provoquera des lésions qui pourront être à l’origine de cicatrices. Si ce temps est trop court, le capillaire ne sera pas correctement obturé et le traitement sera inefficace. Ces traitements sont peu douloureux et le plus souvent réalisés en ambulatoire. L’anesthésie n’est nécessaire que lorsque l’on doit traiter de grandes surfaces, ou chez les bébés et les jeunes enfants qui vont avoir peur du traitement. Les capillaires anormaux des angiomes plans étant le plus souvent situés sur plusieurs couches, les couches les plus superficielles absorbent la lumière et font écran vis-à-vis des couches profondes. Figure 1. Exemples de varicosités des membres inférieurs pouvant bénéficier d’un traitement laser. Il faut donc plusieurs séances pour aboutir à un pâlissement complet de l’angiome. Les télangiectasies faciales rouges ou bleues peuvent être traitées par laser, en particulier sur les ailes du nez, avec des fluences moins importantes que celles nécessaires pour les jambes. But, rythme et suites du traitement Le but du traitement laser dans les varicosités des membres inférieurs est de créer un dommage relatif par photocoagulation de ces vaisseaux, tout en épargnant les tissus environnants (1,2). Le délai entre deux séances sera de 4 à 6 semaines selon les cas. Les impulsions du laser provoquent une légère sensation de chaleur et de picotements. Ces effets sont intensifiés en cas de calibre vasculaire plus important. Les risques d’hyperpigmentation ou d’hypopigmentation sont le plus souvent transitoires. Hématomes et thrombus surviennent plutôt sur des varicosités de calibre important, et sont là aussi généralement transitoires. Les cicatrices sont rares. Les suites immédiates sont marquées par une rougeur avec un aspect de gonflement sur le trajet des vaisseaux traités quelques minutes après le laser. Figure 2. Modification des varicosités après tir laser à colorant pulsé 595 nm. L’amélioration s’observe à retardement et les résultats sont souvent meilleurs à 3 mois qu’à 2 mois. Les différents lasers utilisables Laser à colorant pulsé Le traitement des varicosités par laser à colorant pulsé nécessite souvent des énergies élevées (environ 10 J), avec des durées de pulse de 10-40 ms, et peu de succès sur les varicosités de gros calibre ou profondes (1,2). Aucune étude de bonne qualité ne rapporte de résultats satisfaisants. Le risque d’hyperpigmentation, transitoire mais durable sur plusieurs mois, est important, de l’ordre de 20 à 40 %. L’efficacité est inconstante. Dans une étude comparative en aveugle comparant un laser à colorant pulsé avec deux lasers YAG doublés en fréquence, les taux de succès, même avec des critères peu exigeants, étaient modérés (un peu plus de 70 % pour le laser à colorant pulsé, un peu plus de 20 % pour les lasers YAG doublés). Plusieurs traitements sont nécessaires pour obtenir une efficacité au prix d’un risque d’hyperpigmentation. Figure 3. Laser Cynergy® (laser à colorant pulsé + Nd-YAG long pulse), refroidissement par air pulsé. Il est impératif de proposer un test préalable afin de mieux appréhender l’efficacité. Avec un laser à colorant pulsé, il est impératif de proposer un test préalable. Laser Nd-YAG long pulse Ce laser solide émet à 1 064 nm (3,4). Il a un grand pouvoir de pénétration, mais il est modérément absorbé par l’oxyhémoglobine et peu par la mélanine. Il est surtout indiqué dans le traitement des télangiectasies bleutées. Les premiers lasers Nd-YAG long pulse exposaient à des risques importants de dyschromies, car les fluences nécessaires pour obtenir une photocoagulation étaient élevées. Des artéfacts sont maintenant utilisés pour en diminuer les effets secondaires : mode multipulse, système de récupération des photons réfléchis (obtention d’une fluence plus grande pour une même puissance), Cynergy® (transformation de l’oxyhémoglobine en méthémoglobine par un tir de laser à colorant pulsé dont l’absorption pour la longueur d’onde 1 064 nm est 4,75 fois plus élevée) (5). On concentre l’énergie sur la cible pour épargner les tissus sains. Les études montrent une disparition de 60 à 90 % des vaisseaux après 1 à 4 traitements (6). Des comparatifs avec les lasers diode long pulse et alexandrite à 3 ms montrent une supériorité du laser Nd-YAG(7), avec des effets secondaires moins importants, même sur les peaux mates. Pour le laser Nd-YAG, le maximum d’efficacité prédictible est atteint pour une fluence de 100-200 J/cm2 et une durée de tir de 10-100 ms. L’efficacité est meilleure pour des petits spots. Les dyschromies sont les effets secondaires les plus fréquents, et les cicatrices sont devenues rares par rapport aux premiers lasers Nd-YAG long pulse. Ce laser reste très douloureux, même avec l’utilisation d’un système de refroidissement cutané. Le Nd-YAG long pulse reste très douloureux, même avec l’utilisation d’un système de refroidissement cutané. Laser Cynergy® (laser à colorant pulsé + Nd-YAG long pulse) Chaque impact associe deux tirs laser émis séquentiellement à travers la même fibre optique et une seule pièce à main (2,6). Le laser Nd- YAG (1 064 nm) émet à forte puissance avec une bonne pénétration en profondeur, d’où un intérêt pour les varicosités de gros diamètre (des membres inférieurs ou des ailes du nez), mais avec un risque de cicatrice. En effet, la différence d’absorption entre le vaisseau et le derme adjacent est faible à 1 064 nm. Figure 4. Varicosités des membres inférieurs. A : avant traitement ; B : après 2 traitements par laser Cynergy®. Et l’hémoglobine absorbe peu cette longueur d’onde, ce qui nécessite l’utilisation d’énergies élevées. Le prétraitement par PDL (Pulsed Dye Laser) en dessous du seuil purpurique permet au Nd-YAG long pulse de coaguler des vaisseaux avec moitié moins de fluence qu’avec le Nd-YAG long pulse seul. Il permet aussi l’épilation avec la possibilité de traiter les peaux bronzées et les phototypes élevés. Le colorant pulsé (VStar 595 nm) a une utilisation vasculaire pour les vaisseaux de petit diamètre, avec une faible pénétration. Le risque cicatriciel est très faible avec un purpura. Il émet selon un mode multipulse : 6 impulsions, ce qui augmente le seuil de purpura. Il faut délivrer 10 fois plus d’énergie avec un laser Nd-YAG long pulse qu’avec un PDL pour coaguler un vaisseau de taille et profondeur similaire. L’association des deux longueurs d’onde entraîne la transformation de l’oxyhémoglobine en méthémoglobine grâce au colorant pulsé. La méthémoglobine est formée par l’oxydation de l’oxyhémoglobine et de la désoxyhémoglobine. Cette transformation nécessite une température de plus de 50°C, pendant quelques dizaines de millisecondes (10 à 30 ms). Elle entraîne une modification des propriétés optiques du sang pour des longueurs d’onde supérieures à 580 nm et maximales à 1 000 nm (donc pour le laser Nd-YAG 1 064 nm). L’absorption de la Met Hb est 4,75 fois supérieure à celle de l’Hb. Elle devient alors une bonne cible pour le Nd- YAG long pulse, avec une profondeur d’action très augmentée. Avec le PDL, on recherche l’absence de purpura, et on diminue les fluences du Nd-YAG long pulse. Cette combinaison augmente l’efficacité des techniques et diminue les effets secondaires (utilisation de fluences plus basses pour une efficacité égale ou supérieure). La combinaison laser à colorant pulsé + Nd-YAG augmente l’efficacité des techniques et diminue les effets secondaires. Ses indications sont étendues : couperose, angiome plan (traitement des zones nodulaires possible), varicosités, épilation. Il faut être très vigilant sur peau bronzée. Le maniement de ce laser est complexe, nécessitant un apprentissage spécifique. Figure 5. Laser Nd-YAG KTP AURAi®. On opérera sur une zone test pour ajuster les réglages. Le but est d’obtenir un aspect bleu cyanosé des vaisseaux sans purpura, sans couleur grisée des tissus adjacents, et une contraction du vaisseau qui se voit lors du tir. Le test est pratiqué avec le froid réglé à 2 ou 3 maximum. La lecture se fait après au moins 20 s. S’il y a un purpura, il faut diminuer la fluence du colorant pulsé de 1 Joule. S’il n’y a pas de réaction, on peut l’augmenter de 0,5 Joule, puis on pratique un deuxième test. Un seul impact doit être pratiqué au même endroit, du fait du risque de brûlure avec le Nd-YAG long pulse. La fluence du Nd-YAG long pulse est moitié moindre par rapport à son utilisation en monothérapie. L’appareil est pré-équipé de 8 protocoles vasculaires selon les indications. Après une seule séance sur des varicosités, on obtient 50 % de blanchiment. Laser KTP Les bonnes indications du laser KTP sont relativement restreintes en phlébologie(8) : – les télangiectasies essentielles des jambes ; – les varicosités de calibre inférieur à 0,7 mm situées dans le derme superficiel ou moyen sans aucune veine d’alimentation, souvent après des séances de sclérose ; – le « matting », tache angiomateuse de la face interne des genoux, faite de vaisseaux bien rouges, apparue souvent après des scléroses. Les contre-indications sont les vaisseaux de 1 à 2 mm parfaitement accessibles à la sclérose, les peaux bronzées et phototypes élevés. Sur les membres inférieurs, on notera après une phase de rougeur, un aspect de griffure linéaire pouvant persister 3 à 4 semaines, parfois suivies de fines croûtelles qui sont à respecter. Le laser KTP émettant en mode multipulse (Viridis®) est privilégié (9). Pour maintenir une élévation de température constante dans le vaisseau, la séquence d’impulsion n’est pas uniforme. Figure 6. Attendre le changement de couleur au bleu de l’indicateur sur la fenêtre, qui signe le bon refroidissement. Lors de la séquence d’impulsion, l’énergie du 2e et du 3e pulse est plus faible et le tir plus court pour permettre un confinement thermique maximum et éviter les effets collatéraux. Il permet une disparition de 53 % juste après le traitement pour les vaisseaux de petits calibres de 0,5 à 1,5 mm ; le résultat atteint 78 % à 6 semaines et 93 % après 4 traitements avec un haut degré de satisfaction des patientes. Le matting est une bonne indication du laser KTP. Laser diode 800 nm (et 940 nm) Il est responsable d’effets secondaires transitoires (7,10). Les meilleurs résultats sont obtenus sur les vaisseaux de 3 à 4 mm de diamètre, localisés sur les genoux, et chez les patients de phototype III. Cinq à 8 pulses de 50 ms sont exécutés à 50 ms d’intervalle à une fluence de 200-300 J/cm2 avec un spot de 3 mm. Le laser diode 940 nm peut être associé à un laser à colorant pulsé 595 nm avec un résultat satisfaisant dans le traitement des télangiectasies. L’utilisation de spots de grand calibre avec le laser à colorant permet une résorption rapide de l’érythrose, alors que le laser 940 nm est utilisé avec des petits spots directement sur les télangiectasies. Avec les diodes, les meilleurs résultats sont obtenus sur les vaisseaux de 3 à 4 mm de diamètre. Lampe pulsée Une étude comparative montre 72 % d’amélioration avec laser Nd-YAG contre 48 % avec une lampe flash (11). Figure 7. Fragilité de la fibre optique connectée au laser. La lampe est toutefois plus efficace sur les télangiectasies ou les varicosités inférieures à 1 mm. Tandis que le laser Nd-YAG est plus satisfaisant pour les vaisseaux de plus de 1 mm. Il reste plus douloureux que la lampe, avec un risque d’hyperpigmentation. Laser endoveineux Il est utilisé au cours d’une angioscopie. Des cathéters permettent la perfusion et le rinçage du vaisseau, puis l’introduction du laser. Le laser endoveineux représente un traitement rapide des varices, en particulier des veines grandes saphènes, petites saphènes, saphènes accessoires et des branches. Il peut aider à la cicatrisation des ulcères (10). Le laser endoveineux s’adresse idéalement aux veines saphènes sans limitation de calibre. Il est possible de traiter deux veines saphènes durant la même séance. D’autres types de varices sont accessibles au laser endoveineux. Néanmoins, les varices traitées ne doivent pas être trop tortueuses et doivent avoir un calibre d’au moins 3- 4 mm. On utilise un matériel vecteur (cathéter d’introduction) similaire à celui des dilatations artérielles (des membres et des artères coronaires) (12,13). Cette technique a été décrite pour la première fois en 1979. Les cicatrices sont petites, millimétriques. Elle ne requiert aucune préparation particulière et il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Les éventuels traitements médicamenteux en cours ne seront pas arrêtés, y compris les traitements anticoagulants. Les lasers de longueur d’onde 980 nm sont utilisés pour délivrer l’énergie à la paroi veineuse par l’intermédiaire d’une fibre optique de petit calibre (600 ou 200 microns) (10,12,13). Grâce à l’énergie transmise, la paroi de la veine est chauffée et détruite. Dans un deuxième temps, après la brûlure, la veine se fibrose et disparaît. Cette technique est quasi indolore grâce à l’anesthésie locale par tumescence. Le jour du traitement, l’écho-Doppler est réalisé pour permettre de dessiner le trajet de la veine à traiter. Selon les cas, des branches variqueuses peuvent également être repérées pour pratiquer de façon simultanée des phlébectomies ou des scléroses de complément. L’anesthésie de la zone à traiter est faite avec de la lidocaïne mélangée à du sérum physiologique. Une fibre optique stérile, à usage unique est introduite dans la veine et mise en place sous contrôle échographique. L’énergie laser est délivrée sélectivement à la veine cible. La procédure est réalisée au cabinet et dure environ une heure. À la fin de l’intervention, une compression par bande ou par bas de contention sera appliquée pendant une semaine. Le patient est invité à marcher dès la fin de la procédure et à mener une vie normale incluant une reprise du travail, possible dès le lendemain s’il le souhaite, avec port de contention. Dans les jours suivants, des douleurs modérées en général vers les 4e et 5e jours, une inflammation et des ecchymoses surviendront. Ces symptômes sont, en règle générale, supportables et calmés par des antalgiques courants (13). Dans les suites, on prescrira des antalgiques de type paracétamol et une injection d’héparine quotidienne en sous-cutanée pendant 3 jours. Le laser endoveineux s’adresse idéalement aux veines saphènes sans limitation de calibre. La ponction à l’aiguille de la veine pour introduire le cathéter peut être responsable de malaise vagal ou d’infection (12,13). Les autres effets secondaires décrits sont exceptionnels : brûlures en regard de la veine ou des tissus avoisinants, perforations de la veine, ruptures de la fibre laser, phlébites superficielles ou profondes, hyperpigmentations, apparition de vaisseaux sous-cutanés par néovascularisation (télangiectasies), troubles neuro-sensitifs. Les traitements alternatifs font appel à la chirurgie conventionnelle, la sclérothérapie par l’injection de mousse sclérosante ou la radiofréquence. En comparaison, le stripping nécessite le plus souvent une anesthésie générale et entraîne un arrêt d’activité professionnelle de 3 semaines. L’échosclérothérapie à la mousse consiste à injecter un produit sclérosant sous forme de mousse, sous contrôle échographique. Cette technique est peu invasive, peu onéreuse et efficace. Mais son efficacité est souvent plus limitée ou moins durable que celle du laser, surtout pour les veines saphènes de gros calibre (recanalisation précoce). La radiofréquence a des résultats superposables au laser, mais la procédure est plus longue et plus coûteuse. Lasers et ulcères veineux De manière anecdotique, des lasers ont été utilisés pour la détersion des ulcères veineux (2) : laser CO2 défocalisé, ou en traitement adjuvant de la cicatrisation (laser hélium-néon). De même, le laser CO2 permet, avant une greffe cutanée, la détersion des escarres ou la détersion du lit d’une perte de substance. Le laser CO2 pulsé crée 160 ± 60 μm de dégât thermique résiduel, permettant une prise de greffe optimale. Cette attitude apparaît quand même paradoxale, et les dermatologues sont réticents à cette pratique. En effet, le fait de créer un nouveau dégât thermique sur une plaie pourrait aggraver la profondeur de celle-ci, et doit donc être pratiqué avec délicatesse. Sclérose ou laser ? La plupart des études rapportent une efficacité globale de 75 %. La réponse dépend de la longueur d’onde, de la fluence, et de la durée de tir, mais aussi du refroidissement, du diamètre et de la couleur des vaisseaux à traiter. La sclérothérapie reste le traitement de référence. Néanmoins, les lasers sont devenus efficaces avec moins d’effets secondaires. Aucune étude n’a comparé l’efficacité de l’électrocoagulation ou des injections sclérosantes à celle des lasers. Les scléroses ont elles aussi leurs effets secondaires et de rares complications. Les phlébites avec la sclérose des varicosités sont exceptionnelles. De même pour les nécroses par surdosage en sclérosant ou lorsque celui-ci s’engage incidemment dans une petite artériole ; l’ulcère qui en résulte, très douloureux, cicatrise au prix d’une petite cicatrice. Beaucoup plus fréquemment, la microsclérose peut entraîner la formation d’un caillot dans la varicosité qui devient quasiment noire. Il faut alors la vider de ses caillots lors de la séance suivante, en général après 3 semaines, à l’aide de petites incisions réalisées à l’aiguille. Il faut utiliser des concentrations moins fortes aux séances suivantes pour éviter à nouveau la formation d’un thrombus. Ce thrombus est le signe d’une sclérose efficace, mais expose à des pigmentations séquellaires par dépôt de fer et de pigment, qui peuvent persister de nombreuses années. Mais dans l’immense majorité des cas, la microsclérose ou la sclérose-laser ne posent pas de problème.