Les teignes du cuir chevelu en pratique quotidienne

  Le diagnostic est le plus souvent évoqué facilement devant des lésions alopéciantes de l’enfant, mais il faut aussi savoir y penser devant une forme fruste (simple état pelliculaire). Au fil des années, le spectre des espèces responsables ne cesse de se modifier, et on assiste en France, depuis 20 ans, à une recrudescence des espèces anthropophiles. Enfin, nous verrons que la loi imposant une éviction scolaire des enfants atteints est en cours de modification.     Savoir penser à une teigne(1, 2)   Formes typiques Le diagnostic peut parfois être aisément évoqué devant une forme typique. • Les teignes tondantes à grandes et petites plaques Elles sont les plus fréquentes. Elles touchent surtout les enfants de moins de 10 ans. Non traitées, elles guériraient pour la plupart spontanément à l’adolescence, mais elles peuvent en fait persister sous une forme squameuse modérée chez la femme adulte ayant vécu en pays d’endémie (en particulier Afrique noire). Ces teignes peuvent soit être source de contamination chez ses enfants, soit se révéler sous une forme typique lors de l’application de lotion cortisonée. • Les teignes tondantes microsporiques réalisent une ou plusieurs grandes plaques arrondies, couvertes de squames grisâtres sur lesquelles les cheveux sont cassés courts à 4-6 mm de leur émergence, comme les poils d’une brosse (figure 1). Elles s’accompagnent parfois de lésions cutanées au niveau du cou, du front, du dos. L’examen en lumière de Wood met en évidence une fluorescence verte des cheveux parasités (à ne pas confondre avec l’aspect fluorescent jaunâtre de la peau des états pelliculaires). Les agents responsables sont des Microsporum sp. (surtout M. canis et M. langeronii), et sont donc transmis soit par l’animal, soit par transmission interhumaine.   Figure 1. Teigne à grandes plaques, probablement microsporique.   • Les teignes tondantes trichophytiques sont plus rares et plus difficiles à diagnostiquer. Elles réalisent des petites lésions squamocroûteuses de moins de 1 cm, éparses, ayant un aspect « mité » du cuir chevelu, sèches ou purulentes, au sein desquelles les cheveux parasités sont cassés très courts (aspect de pseudo-comédons, parfois) (figure 2).   Figure 2. Teigne à petites plaques, probablement trichophytique.   Il n’y a pas de fluorescence en lumière de Wood. Les agents responsables sont des Trichophyton sp. à transmission interhumaine stricte (en France, surtout T. soudanense et T. violaceum, avec une émergence de T. tonsurans).   Les teignes tondantes trichophytiques sont à transmisssion interhumaine stricte.   Les teignes inflammatoires ou kérions Elles débutent souvent par une simple lésion érythémateuse qui devient brutalement un placard inflammatoire, purulent, en relief d’où sourd par les orifices pilaires, du pus (figure 3).   Figure 3. Kérion. s’agit généralement d’une lésion unique du cuir chevelu, ou de lésions multiples de la barbe. Ce tableau de pseudo-furoncles ne s’accompagne pourtant pas de fièvre ni de grosses adénopathies. Il s’agit souvent en fait d’une réaction immunitaire violente à un dermatophyte non adapté à l’homme (le plus souvent animal : T. mentagrophytes (cheval) et T. verrucosum ou T. ochraceum (bovidés), ou telluriques comme M. gypseum) et, plus rarement, de l’évolution d’une banale teigne tondante méconnue, traitée par corticothérapie locale.   Les teignes inflammatoires (kérions) sont des réactions à un dermatophyte le plus souvent d’origine animale.   > Le favus Son diagnostic devient très rare en France où il s’agit souvent de formes importées d’Afrique du Nord. L’aspect caractéristique est celui de plaques alopéciques érythématosquameuses, avec aspect de godets faviques (figure 4) qui sont des dépressions cupuliformes recouvertes de croûtes jaunâtres, d’où les cheveux s’arrachent avec leur bulbe : cheveux et croûtes dégagent une odeur désagréable (« nid de souris »). L’examen en lumière de Wood est positif, l’alopécie est définitive et les lésions persistent à l’âge adulte ; l’agent responsable est T. schoenleinii.   Figure 4. Favus. Formes atypiques Mais des aspects cliniques atypiques rendent parfois difficile le diagnostic de teigne. Il existe fréquemment des formes frustes, se présentant sous l’aspect d’un état pelliculaire diffus : soit parce qu’il s’agit de teignes débutantes (mais on ne sait pas dire combien de temps cet état peut durer) chez l’enfant, soit de véritables portages prolongés pauci-symptomatiques, en particulier chez les mères africaines. D’autres fois, les petites plaques alopéciques existent vraiment, mais sont très difficiles à voir sous une coiffure tressée, et il faut savoir les rechercher en écartant les fausses nattes.   Les formes frustes, se présentant sous l’aspect d’un état pelliculaire diffus sont fréquentes.   Par ailleurs, prédire le type de teigne (microsporique ou trichophytique) sur l’aspect clinique de grandes et petites plaques est souvent source d’erreur. De même, les traitements locaux cortisonés ou les shampooings antifungiques peuvent modifier l’aspect des teignes. Enfin, la teigne de l’homme qui est classiquement rare en dehors de la barbe, peut parfois se voir, soit sous une forme fruste chez certains pères africains, soit dans une forme plus profuse chez l’immunodéprimé où elle est souvent confondue avec une dermite séborrhéique ou un psoriasis.   Diagnostic de teigne en résumé • Le diagnostic de teigne doit être évoqué systématiquement devant une alopécie, bien sûr, mais aussi un état squameux, croûteux et pustuleux de l’enfant ou de la femme en cas de circonstances épidémiologiques évocatrices, voire chez l’homme immunodéprimé. • On s’aidera de la recherche d’autres lésions cutanées, en bordure de la lésion princeps, mais aussi à distance, sur le visage ou le reste du corps. • Bien entendu, l’enfant peut présenter un état pelliculaire en rapport avec une dermite séborrhéique, une « fausse teigne amiantacée » ou, plus rarement, des abcès du cuir chevelu d’origine bactérienne, et c’est le prélèvement systématique qui permettra d’éliminer le diagnostic. • De même, l’interrogatoire et l’examen clinique montrant un cuir chevelu sain feront éliminer une pelade ou une trichotillomanie. • Enfin, un examen mycologique négatif et la biopsie peuvent conduire au diagnostic de pseudo-pelade, de lichen plan… chez l’adulte. Confirmer le diagnostic L’examen mycologique est indispensable compte tenu du polymorphisme des lésions et des nombreux aspects atypiques. Il permet non seulement d’affirmer le diagnostic, mais aussi d’orienter l’enquête vers une origine animale ou interhumaine.   L’examen mycologique permet d’affirmer le diagnostic et d’orienter l’enquête vers une origine animale ou interhumaine. Le prélèvement doit être effectué avant toute prescription d’antifungique, ou après une fenêtre thérapeutique. En cas de plaques, les squames sont prélevées par grattage à la curette et les cheveux sont arrachés à la pince à épiler. Le pus est recueilli par écouvillon. L’examen par la lampe de Wood permet de faire apparaître, en cas de fluorescence positive, des lésions peu visibles cliniquement. Enfin, si les lésions sont quasi inexistantes, ou lors d’enquêtes scolaires, tout le cuir chevelu peut être frotté par un écouvillon ou une compresse stérile : ce prélèvement est ensuite adressé au laboratoire même quelques jours plus tard. Cela peut être très utile pour le dermatologue « isolé ».   L’examen par la lampe de Wood permet de faire apparaître des lésions peu visibles cliniquement.   L’examen direct des cheveux parasités confirme rapidement le diagnostic de teigne et permet de commencer à traiter. Mais même si le type de l’atteinte pilaire permet d’orienter le clinicien (atteinte endothrix des teignes trichophytiques, endo et ectothrix des teignes microsporiques), il faut attendre le résultat de la culture qui prend de 3 à plusieurs semaines, pour connaître le dermatophyte responsable (figure 5).   Figure 5. Culture de Microsporum langeronii.   Cette identification (tableau 1) permet alors de déterminer le mode de transmission du champignon (anthropophile, zoophile ou tellurique) et parfois l’origine géographique probable du patient transmetteur en cas de teigne interhumaine (fréquence de T. soudanense et M. langeronii en Afrique de l’Ouest, par exemple). Ces données vont alors orienter l’enquête épidémiologique nécessaire pour déterminer et traiter la source de contamination.     Rechercher la source de contamination(1, 3)   Teignes zoophiles Les cas de teignes zoophiles résultent presque toujours d’un contact direct avec l’animal ; la transmission indirecte par des poils laissés sur des tapis ou des sièges est possible, mais beaucoup plus rare. Il s’agit le plus souvent de teignes à M. canis contractées auprès d’un animal familier (en France : surtout chaton, plus rarement chien, hamster, lapin…). La contamination remontant à 1 ou 2 mois, il faut aussi penser aux séjours à la campagne, avec contact avec un bovidé pour T. ochraceum et avec un cheval pour T. mentagrophytes, mais de plus en plus de rongeurs de compagnie (lapin nain, hamster…) sont aussi contaminés par T. mentagrophytes. Il faut confirmer l’atteinte de l’animal par un prélèvement afin de pouvoir le traiter. Il ne peut y avoir de contamination interhumaine lors d’une teigne zoophile : l’éventuelle question d’une éviction scolaire ne se pose donc pas. Il ne peut y avoir de contamination interhumaine lors d’une teigne zoophile : la question d’une éviction scolaire ne se pose donc pas. Teignes interhumaines En cas de teigne interhumaine, il faut rechercher les personnes atteintes dans l’entourage du sujet princeps. La contamination a eu lieu dans les mois précédant la consultation et il s’agit le plus souvent d’une contamination intrafamiliale, et beaucoup plus rarement, nous le reverrons, d’une contamination intrascolaire. Il s’agit, en particulier en région parisienne, de familles de migrants, originaire d’Afrique de l’Ouest : la contamination a souvent lieu lors d’un voyage (pendant les grandes vacances, et la teigne se révèle en période scolaire), ou lors de la visite d’un parent. La transmission est le plus souvent indirecte et liée aux habitudes de coiffure : le rasage chez le garçon à la tondeuse ou au rasoir (sans changer de lame), les brosses et instruments de nattage chez la petite fille sont souvent incriminés, de même que l’échange de bonnets, d’oreillers… Dans d’autres cas, l’infection peut être transmise par un porteur dit « sain », ou du moins pauci-symptomatique, en particulier par la mère africaine vers son enfant. Il faut donc faire pour chaque cas de teigne une enquête familiale en examinant et prélevant tous les membres de la famille. Cela reste en pratique très difficile, du fait de la fréquence de « familles élargies », d’un père souvent difficile à joindre et du coût de l’examen… Parfois, des enquêtes scolaires sont effectuées, en accord avec le directeur de l’établissement, les parents et les médecins scolaires, mais aucun moyen financier n’est prévu pour ce type de situation.   Pour tout cas de teigne interhumaine, il faut faire une enquête familiale et examiner toute la famille.   La modification du spectre dermatophytique(1,3) Depuis un siècle, le spectre des dermatophytes n’a cessé de changer en France. Jusqu’à l’avènement de la griséofulvine dans les années 60, il s’agissait surtout d’épidémies de teignes anthropophiles. Puis M. canis est devenu jusqu’aux années 80 l’espèce la plus souvent responsable de teignes. Mais depuis 20 ans, si les teignes dues à des dermatophytes zoophiles ou géophiles se rencontrent encore de façon sporadique, en particulier à la campagne, plus de 90 % des teignes retrouvées lors des dernières grandes enquêtes en milieu urbain sont anthropophiles. Il s’agit le plus souvent de teignes à M. langeronii et T. soudanense. On voit émerger depuis quelques années des épidémies à T. tonsurans, plus résistantes au traitement.   Traitement   Le traitement doit être rapidement entrepris pour éviter la contagion éventuelle de l’entourage, mais il faut, bien sûr, le faire précéder d’un prélèvement, et attendre le résultat de l’examen direct. Il comporte pour le sujet atteint cliniquement à la fois un traitement local et général. Traitement local Il faut d’abord bien dégager les plaques au ciseau, un centimètre autour, appliquer des préparations kératolytiques en cas de lésions croûteuses, puis une fois la lésion décapée, appliquer une lotion antifungique. Des shampooings antifungiques une à deux fois par semaine sont conseillés. Traitement général La griséofulvine à la dose de 20 mg/kg/j pendant 1 à 2 mois (et 25 mg/kg/j pour les souches de T. tonsurans plus résistantes) reste la seule à avoir l’AMM en France. Ce médicament doit être pris au cours d’un repas avec un corps gras. En cas d’allergie à la griséofulvine, le kétoconazole peut être utilisé, mais on connaît son hépatotoxicité. Enfin, la terbinafine est employée outre-Atlantique sur les teignes trichophytiques, mais elle n’est pas recommandée chez l’enfant en France faute d’études. Pour les porteurs asymptomatiques Découverts lors de l’enquête, il n’y a pas de consensus pour un traitement local seul ou associé au traitement systémique. La source de contamination humaine ou animale doit être traitée. Il ne faut pas oublier de désinfecter, en les lavant ou en appliquant une poudre antifungique, les bonnets, brosses,etc. Dans les écoles, il n’y a pas de mesures de désinfection spécifique, mais il faut nettoyer soigneusement les différentes surfaces, changer les taies d’oreiller et penser à désinfecter une éventuelle poupée mascotte de la classe qui passe d’enfant à enfant.   Que faire d’un enfant atteint(4, 5) ?   Les teignes anthropophiles représentent dans certaines grandes villes, de par leur augmentation, un problème de santé publique. Même si l’on dispose actuellement de traitements efficaces, comme ce n’était pas le cas jusqu’aux années 60 où avaient été créées des « écoles de teigneux », les teignes ont toujours une connotation très péjorative. La présence d’un enfant atteint dans une école soulève beaucoup de controverses…   Plus de 90 % des teignes retrouvées lors des dernières grandes enquêtes en milieu urbain sont anthropophiles.   Depuis 1986, les teignes ne sont plus à déclaration obligatoire, mais un arrêté (JO du 31 mai 1989) maintient toujours l’éviction scolaire : « pour les malades, jusqu’à présentation d’un certificat attestant qu’un examen microscopique a montré la disparition de l’agent pathogène ; sujets au contact : dépistage systématique ». Cette loi pose un certain nombre de problèmes : – sentiment d’exclusion de l’enfant atteint ; – retard scolaire chez des enfants parfois déjà en difficultés, car il faut au moins 3 semaines pour que l’examen se négative ; – poursuite de la contamination intra familiale ; – la loi ne distingue pas les teignes interhumaines des teignes animales où l’éviction est inutile… Lors d’une enquête auprès de dermatologues(4), nous avons pu montrer que cette loi était rarement appliquée en pratique. Nous avons par ailleurs participé à une étude(5) prospective multicentrique (hôpitaux Louis Mourier, Saint-Louis et Tarnier-Cochin) dans laquelle près de 2 000 enfants et 200 adultes ont été prélevés : – le risque de contamination intrascolaire était en fait très faible (1,9 %) comparé au risque de contamination intrafamilial, 15 fois plus élevé ; – l’éviction du cas princeps ne modifiait pas le taux de contamination dans la classe ; – ces éléments ont alimenté une réflexion et contribué à formuler de nouvelles recommandation dans les teignes. Un groupe d’experts s’est en effet réuni pour proposer un « Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d’enfants » (texte disponible sur le site www.sante.gouv.fr, rubrique Malades) : l’éviction est indiquée en cas de teigne sauf si un certificat est présenté attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté ; l’examen des autres enfants de la classe et du reste de la famille est, bien sûr, toujours indiqué. Ce nouveau texte, plus souple, devrait éviter des évictions peut-être non justifiées, tout en gardant la possibilité de refuser un enfant que la famille refuserait de traiter.   Conclusion   Les teignes, en particulier anthropophiles, sont en augmentation dans les grandes villes. Elles ne sont pas uniquement l’apanage de l’enfant, mais aussi de la femme et plus rarement de l’homme adulte. Un prélèvement reste indispensable avant le traitement, qui repose toujours sur la griséofulvine administrée de façon prolongée (et à dose plus élevée en cas de T. tonsurans). À l’avenir, l’éviction scolaire ne sera plus nécessaire si l’enfant est traité.