Risque d’utilisation des lampes intenses pulsées

  Cet article fait suite à la communication présentée à Marseille en novembre 2003 (Dr J.-L. Lévy) et au GRCD à Montpellier en septembre 2004. Depuis leurs premiers pas, dans les années 90, d’énormes progrès ont été faits. Ainsi, il ne faut pas considérer les lampes pulsées, comme cela a été longtemps le cas en France, comme le parent pauvre du laser, mais comme un formidable outil « multipotent » et très subtil d’utilisation pour peu que l’on oublie un peu « la philosophie » laser. Il faut savoir « penser différent » comme dit la pub ! Principes de fonctionnement Si le mode de fonctionnement est univoque, les appareils commercialisés pour les applications médicales sont très divers avec des différences multiples en fonction de la lampe elle-même (longueur de l’arc, pression du gaz, qualité des électrodes, matériel de l’enveloppe), des filtres, de la nature des joints (scellés ou non), du système de refroidissement (à air ou à liquide), du nombre et de la taille des condensateurs… et aussi du logiciel qui va parfois régir certains paramètres comme la durée, le nombre de pulses, la composition de trains de pulses, etc. Ces lampes « flash » sont des lampes à décharge de haute intensité, remplies d’un gaz noble, généralement du xénon, plus rarement du krypton. Ces sources lumineuses produisent une radiation optique, lorsqu’un courant électrique est conduit à travers le gaz(1). Le gaz est enfermé dans un tube à quartz linéaire ou hélicoïdal. Les deux électrodes stimulantes sont scellées dans une enveloppe et sont polarisées, ne laissant passer le courant que dans un sens sans dommage. L’énergie électrique convertie en énergie optique intense est stockée dans un réservoir de condensateurs. Précautions et informations préliminaires Les lampes sont construites à la main et leur mode de fabrication peut être très variable en fonction du fournisseur. Il y a très peu de fabricants dans le monde. Il est toujours possible d’acheter en direct pour faire des économies, mais les garanties de sécurité et de suivi ne seront pas les mêmes. Les vendeurs des sociétés s’assurent de la bonne qualité de ces lampes car ils mettent souvent en avant le nombre de tirs « garantis » comme un argument de vente. Mais n’importe quelle lampe peut casser rapidement ; toutefois, en utilisant de basses fluences, elles dureront toujours plus longtemps. Ces lampes peuvent en effet s’altérer de deux façons : brutalement en cassant ou plus sournoisement pour le médecin utilisateur, par érosions progressives liées à des phénomènes d’oxydation entre les électrodes. Ainsi au cours de leur utilisation, l’énergie délivrée peut varier. On la contrôle sur la plupart des appareils grâce à des systèmes de calibration (énergimètre). Si l’énergie est moindre, il n’y a pas de risque thermique pour le patient mais, en revanche, le résultat sera aussi globalement diminué. Les problèmes peuvent être plus notables si l’irradiance décroît de façon anarchique, avec des variations de plus de 15 % entre chaque tir car on risque alors des différences visibles d’efficacité sur une même zone traitée...   Figure 1. Érythème, Erythrosis coli. Filtres, systèmes de refroidissement, nature des matériaux de contact et leurs risques respectifs Bande spectrale et choix du filtre Les indications dermatologiques découlent directement des possibilités des lampes à émettre une large bande spectrale, de l’ultraviolet jusqu’à l’infrarouge. En intercalant ensuite des filtres de couleurs, on sélectionne des intervalles spectraux polychromatiques plus ou moins larges pour s’adapter au domaine pathologique traité, c’est-à-dire à la courbe d’absorption de la cible cutanée visée. La couleur des filtres médicaux varie en fonction des lampes pulsées, les possibilités sont quasiment infinies, un peu comme les couleurs de l’arc-en-ciel. Dans la très grande majorité des cas, on dispose de filtres à 500 nm (vert), 515 (jaune-vert), 550 (orange), 590 (orange-rouge), puis au-dessus de 600 nm (rouge de plus en plus sombre, etc.). L’utilisation d’eau désionisée pour refroidir le circuit permet le blocage d’une grande partie des infrarouges et limite, en théorie, leurs conséquences thermiques inutiles voire délétères pour les tissus environnants. La plupart des machines actuelles ont ce double filtre d’eau, mais certaines y ont ajouté en plus un système de refroidissement pour le contact cutané. Le problème est de savoir si à plus 1 200 nm, l’énergie est encore suffisante pour avoir un impact intéressant. On est encore loin des lasers non ablatifs, il ne faut donc pas confondre photoréjuvénation, où la lampe excelle en effaçant tous les stigmates de l’héliodermie superficielle, et remodelage photonique qui cherche à restructurer les tissus dermiques en profondeur, et où la lampe donne des résultats beaucoup plus inconstants. Souvent, le fait de donner un coup d’éclat, donne cette fausse impression que les rides et ridules se sont amenuisées. Il s’agit juste d’un effet d’optique, mais cette « illusion » peut être suffisante pour satisfaire le patient. L’effet œdème cutané qui peut persister quelques jours à quelques semaines peut également accentuer l’effet. On observe quand même des effets de lissage, surtout sur les peaux fines, le dos des mains ou le cou. Quel filtre pour quelle utilisation ? Pour chaque indication, le choix du filtre devra être fait en se référant aux courbes d’absorption du chromophore principal, mélanine ou hémoglobine. On peut avec seulement deux filtres (> 550 nm et > 600 nm) traiter les troubles pigmentaires, vasculaires et la pilosité en jouant sur d’autres paramètres tels que le nombre de pulses, leur durée, etc.   En simplifiant à l’extrême, on est face à deux grandes options pour le choix du système à acheter : – des appareils avec beaucoup de pièces à main avec filtres multiples (au moins 3 : 500, 550 et plus de 600 nm) et peu de paramétrages ; – des appareils avec de multiples possibilités de paramétrage du pulse, mais avec peu de filtres.   La machine idéale serait celle qui aurait toutes ces qualités ! Elle existe, mais il faut une solide expérience pour exploiter au mieux son appareil : comme avec le laser, même si on l’utilise rapidement avec de bons résultats reproductibles, ce n’est souvent qu’avec une infime partie de ses possibilités et un pré-réglage automatique. Filtre dichroïque ou plein ? La qualité du filtre est importante, les filtres dichroïques (séparateurs interférentiels de spectre, diviseurs du faisceau incident) pouvant avec le temps se consteller de zones non filtrées qui exposent à une condensation des radiations optiques, donc des brûlures punctiformes. Les filtres à verre plein, eux, peuvent se casser ou être « opalines ». Il faut systématiquement regarder le filtre avant chaque utilisation ou faire un test sur un papier photosensible. Il faut nettoyer et essuyer le quartz car des poils carbonisés peuvent rester collés. À noter que si la lampe casse, le filtre ne sera pas systématiquement changé, mais comme la durée de vie des lampes est variable, le filtre peut s’user plus rapidement que la lampe et cela sans que le médecin utilisateur ne s’en aperçoive.   La qualité du filtre doit être systématiquement vérifiée pour éviter les brûlures.   Quartz ou saphir ? La transmission de la lumière à la peau se fait par un quartz ou un saphir. Le saphir transmet mieux la lumière, mais il est plus cher à l’achat. Dans les deux cas, ils sont soit protégés par une bordure plastique qui peut s’altérer et, en focalisant la lumière, créer des points de brûlures en mode épilatoire, par exemple, soit sortir le plus souvent de la pièce à main. Dans ce cas, il permet de mieux voir la zone traitée, mais si le quartz sort de quelques centimètres, la lumière irradiant sur les côtés devient alors aveuglante. Le quartz offre une grande possibilité de surface de traitement (de quelques millimètres à 22 cm2 pour le Pulsar) – c’est son grand intérêt par rapport à des lasers qui nécessitent alors des scanners. Le quartz peut s’écailler sur les bords ou s’ébrécher, ce qui focalisera aussi la lumière et exposera aussi à des points de brûlures. Pièce à main L’ergonomie de la pièce à main est importante. En fonction de sa forme, de son mode de préhension, elle s’adaptera plus ou moins bien en fonction de chacun. Elle peut être lourde à longue, dégager beaucoup de chaleur, être mal adaptée pour traiter certaines zones (pourtour palpébral, zones des grandes lèvres, etc.). Il faut que le contact sur la peau soit uniforme et bien à plat pour éviter les brûlures localisées. Il faut appuyer sur la pièce à main en mode épilatoire à la différence des autres indications (vasculaire, pigmentaire), où il faut juste la poser sur la peau. … Et encore Si le cœur de la machine se trouve bien dans la pièce à main avec la lampe et le filtre, il faut garder à l’esprit que l’énergie est délivrée par des condensateurs, que la lumière est émise ensuite pas un système électrique, et le tout refroidi par de l’eau, souvent mélangée avec un peu d’alcool, pour éviter les contaminations des tubulures qui ne manqueraient pas alors de verdir... Tout ce qui va trop chauffer peut altérer la vie d’une lampe : – la pompe de refroidissement sous-dimensionnée, – le réservoir d’eau insuffisant, – les joints poreux usés par l’alcool ou l’eau, – le circuit rempli de bulles d’air à force de changer les pièces à mains. Dans tous les cas, vérifiez le marquage CE « dispositifs médicaux » de votre future machine ! Ainsi, on peut déjà comprendre que le prix d’achat d’une lampe ou de sa maintenance variera énormément suivant les appareils et pas seulement à cause de sa notoriété.   Figure 2. Brûlure du dos de la main.   Les risques auxquels tout utilisateur de lampe est exposé sont les mêmes que ceux des lasers : brûlures de tout grade. Cet effet secondaire est plus « facile » à obtenir respectivement dans les indications pigmentaire, vasculaire et épilatoire. Car dans tous les cas, quel que soit le filtre utilisé (de 500 à 650 nm), le pigment sera le premier à être reconnu. Plus il est disposé superficiellement, plus le risque est grand. Il est donc extrêmement risqué de pratiquer le traitement d’une peau bronzée ou pire « tannée » ou d’une peau à phototype foncé avec ce type d’appareil.   Figure 3. Carbonisation du dos de la main.   Il est extrêmement risqué de pratiquer le traitement d’une peau bronzée ou « tannée » ou d’une peau à phototype foncé avec ce type d’appareil.   En mode épilatoire, il est techniquement possible de traiter tout les phototypes, mais il faut rester prudent, le gold standard restant le Nd:Yag long pulse. Il est d’usage, afin d’assurer une meilleure transmission optique et de limiter le risque de brûlure superficielle, d’utiliser un gel ou une huile translucide réfrigéré. Il peut être rassurant pour l’utilisateur d’avoir une pièce à main refroidie, mais elle sert surtout au confort du patient. L’utilisation d’une lampe pulsée est opérateur-dépendante ; elle nous rend responsable de toute complication, même si elle est encore classée en risque II (à la différence de la classe IV pour les lasers) et cela même si on délègue l’acte à une tierce personne non médecin, sous surveillance.   Figure 4. Brûlure des pommettes.   Dans l’état actuel des choses, il n’est pas interdit de subordonner son utilisation, mais il est fortement conseillé de paramétrer soi-même la machine en début de traitement et de rester présent dans le lieu avec quelques visites brèves pour vérifier le bon déroulement de la séance. Si cette attitude paraît acceptable dans certaines indications épilatoires (phototype clair et en dehors du visage), elle nous paraît non défendable dans toutes les autres indications dermatologiques. La brûlure peut s’exprimer par une simple sensation de chaleur plus ou moins tolérable selon le patient, mais aussi selon la zone anatomique traitée ou l’indication. Plus la quantité de cible est importante, plus la sensation attendue de chaleur dégagée est désagréable pour le patient. Une peau mate aura toujours plus mal qu’une peau très blanche, il en sera de même pour une densité pilaire importante, une couperose importante avec de grosses télangiectasies.   Plus la quantité de cible est importante, plus la sensation attendue de chaleur dégagée est désagréable pour le patient.   De même, la douleur évoluera graduellement avec la surface de la pièce à main au contact. Elle est majorée également si la lumière est stoppée tôt dans l’épaisseur cutanée ou, à l’inverse, si elle se réfléchit sur un contact osseux ou nerveux sous-jacent. À noter aussi que la couleur du filtre (et donc la bande spectrale utilisée) influence la sensation de douleur, celle-ci décroissant avec l’augmentation des longueurs d’onde, généralement de 500 nm vers 650 nm pour le premier filtre. La lumière étant plus pénétrante pour des tailles de spot plus grande, il est fréquent à effet identique de diminuer la fluence lorsqu’on augmente la taille des spots.   La douleur décroît avec l’augmentation des longueurs d’onde du filtre.   Le premier stade clinique de la brûlure cliniquement visible, est l’érythème. Il peut durer de quelques minutes à quelques jours. Il peut s’accompagner de papules périfolliculaires pour la dépilation ou d’un œdème diffus dans d’autres indications notamment vasculaires (couperose de la face). Il s’agit en fait alors d’effets secondaires attendus, garants de résultats probables (end-point) et non de complications. La simple rougeur diffuse peut aussi être considérée comme un élément prédictif de résultat : photoremodelage, vergetures rouges (qui peuvent blanchir immédiatement, juste après le tir), cicatrices inflammatoires ou hypertrophiques. Effets secondaires et complications - Brûlures Au-delà de l’érythème attendu que nous venons de décrire, la brûlure du deuxième degré superficiel sera annoncée par des zones de bulles ou de décollements cutanés. Avec les lampes, la pénétration est limitée et ces brûlures ne dépassent jamais, dans leur utilisation normale, le derme superficiel. Il s’agit le plus souvent d’une épidermolyse. • Elles sont rares en mode épilatoire sauf si le patient a la peau tannée, un phototype mat ou une photosensibilité méconnue. • En mode vasculaire, ce type d’effet secondaire n’est pas rare lors du traitement des érythrocouperoses, mais avec peu de conséquences à long terme. Il est en effet exceptionnel d’avoir des atrophies cicatricielles ou des achromies durables comme on peut le voir avec des lasers, y compris les lasers à colorant pulsé lors du traitement d’Erythrosis coli, par exemple. À cet égard, la lampe donne de très bons résultats en mode vasculaire dans les couperoses télangiectasiques, les angiomes épais, à en faire presque rougir un laser ! Il n’est cependant pas possible à l’heure actuelle de s’opposer à l’utilisation première d’un laser dans ces indications médicales car il n’y a pas d’étude clinique de niveau de preuve suffisant qui puisse rivaliser avec les études publiées avec les lasers à colorant pulsé. Il y a des études et surtout des cas rapportés en seconde intention de traitement en cas d’angiomes résistants. Le remboursement sur une cotation identique à celle d’un laser à colorant n’est sûrement pas l’ordre du jour…   Figure 6. Pigmentation couperosique. Rebond pigmentaire.   • Pour le pigmentaire, les tâches solaires, riches en mélanine, absorbent sélectivement les radiations optiques et prennent alors une couleur gris-noire, témoin de l’efficacité et du bon choix des paramètres de traitement. Les jours suivants, ils se forment des croûtes ou des croûtelles qui se détacheront en 7 à 10 jours en faisant appliquer une crème ou un onguent cicatrisant. Il peut alors persister un érythème cicatriciel quelques semaines, surtout si les croûtes ont été arrachées trop rapidement. Des sensations de dysesthésie peuvent également parfois se rencontrer. Certains patients constatent parfois une hypersensibilité au toucher durant quelques semaines surtout sur le dos des mains ou le décolleté.   Figure 6. Pigmentation couperosique. Rebond pigmentaire.   Troubles pigmentaires Les conséquences, à plus ou moins long terme, sont essentiellement représentées par les dyschromies. • Les hypochromies transitoires sont d’autant plus visibles que les tirs n’ont pas été contigus. Cela donne un aspect « en bandes » inesthétique. On peut l’observer en mode épilatoire ou vasculaire sur des peaux tannées ou encore bronzées.   Les hypochromies transitoires sont d’autant plus visibles que les tirs n’ont pas été contigus.   En mode pigmentaire, l’éclaircissement est l’effet « coup d’éclat » recherché, mais il doit être homogène, sinon l’indication a été mauvaise et le patient de phototype élevé ou « tanné » aurait dû bénéficier d’un autre méthode de traitement par peeling ou laser Q-switché ou Nd:Yag doublé en fréquence (KTP). L’une des qualités principales des lampes, à la différence des lasers, est de pouvoir disposer d’une grande surface de traitement, mais il faudra bien juxtaposer les tirs et toujours traiter la zone anatomique dans son entier. Ces dyschromies ou incontinence pigmentaire, bien que gênantes restent transitoires (3 à 6 mois), parfois jusqu’aux expositions solaires suivantes. Si la demande est importante et justifiée elles peuvent être prises en charge, comme toute achromie postinflammatoire, par PUVA ou mieux UVB-thérapie à spectre étroit • L’hypochromie définitive est exceptionnelle mais sera la conséquence inéluctable d’une brûlure profonde. Elle signe une mauvaise appréciation du phototype, une grave erreur de paramétrage ou une mauvaise indication (pulse unique et forte énergie sur un phototype très mat par exemple). • Le rebond pigmentaire est beaucoup plus rare. Il faut se méfier des mélasmas même si l’indication des lampes n’est pas formellement contre-indiquée dans cette indication. Il faut prendre des précautions et réaliser des zones de test. Il est d’usage de conseiller au patient de ne pas s’exposer au soleil après un traitement par la lampe pulsée, tant qu’il y a des rougeurs. Un mois peut paraître excessif, mais tout dépend du degré d’ensoleillement et du phototype.   Il faut conseiller au patient de ne pas s’exposer au soleil après un traitement par lampe pulsée, tant qu’il y a des rougeurs.   - La leucotrichie L’étude récente de Radmanesh(23) sur 821 patients traités pour des poils indésirables par lampe flash retrouve seulement 29 cas de leucotrichie (0,04 %) ce qui est faible comparativement aux autres lasers. - Les repousses paradoxales Elles sont possibles, comme avec les lasers, elles sont peu étudiées et peu rapportées dans la littérature, tout comme leur prise en charge. Il faut toujours s’enquérir d’anomalies hormonales au préalable. Il n’est pas rare d’avoir une collerette de pousse de poils paradoxale à quelques centimètres de la zone traitée (zone inguinale ou mentonnière). Lorsque cela se présente, il faut attendre. On ne sait pas très bien les expliquer, mais il pourrait s’agir d’une photostimulation biomoléculaire de contiguïté due à des cytokines libérées lors des traitements précédents. On évitera pour des raisons médico-légales et de résultats surtout de traiter des patients mineurs et des femmes enceintes (raison hormonale, risque de mélasma photodéclenché pour le visage). - La folliculite « explosive » Elle est secondaire à l’inflammation périfolliculaire d’une zone pileuse trop dense et des fluences peut-être trop élevées. Le résultat sera très bon au final, mais il faut prescrire une antibiothérapie générale et des soins locaux, et attendre l’extrusion progressive des poils.   Figure 7. Folliculite du menton après épilation.   - De façon plus anecdotique, on a pu observer des vascularites urticariennes ,des purpura, des phénomènes de Koebner, des pseudo-lucites.   Risques pour le médecin   Pour le médecin, il est toujours possible de se brûler par mégarde et de « blanchir » les tissus colorés environnants. Certaines lampes flash disposent d’ailleurs d’un déclenchement par pédale ou directement sur la pièce à main ou encore des deux ensemble.     Le risque principal reste néanmoins oculaire. Prendre une décharge photonique d’un spectre lumineux polychromatique est évidemment dangereux pour notre macula mais aussi pour l’ensemble de la rétine. Aucune lunette ne protège complètement de tout le spectre. On préconise au minimum l’utilisation de lunettes vert foncé et de cligner systématiquement des paupières si ce n’est pas instinctif. L’achat de lunettes dont l’occlusion se déclenche grâce à une cellule photoélectrique me paraît même indispensable tant elle apporte un confort visuel pour la zone traitée et une grande sécurité (light speed Glendale). Pour le patient, il faut systématiquement préférer l’usage de coques extra- voire intra-oculaires avec analgésique et collyre si l’on se rapproche des yeux.   Conclusion   L’engouement actuel pour la lumière intense et pulsée est fondé. Elle ne doit pas être jugée comme un outil à la mode car ses résultats cliniques sont réellement bons bien que moins modélisables que ceux des lasers. Leur intérêt en épilation, en vasculaire, pour les lentigos, pour la prise en charge de l’héliodermie et pour la photothérapie dynamique est certain. De nouvelles indications restent à confirmer(24-27), mais semblent pouvoir encore élargir les domaines d’application déjà vastes de ces appareils. L’aspect multiapplicatif, si l’on dispose de plusieurs filtres, la rapidité de traitement de grandes surfaces sans anesthésie locale et le faible coût de certaines d’entre elles rendent de plus possible et intéressant leur acquisition dans un simple cabinet libéral. Il y a toutefois pléthore d’appareils, des plus basiques aux plus élaborés, et il ne s’agit pas d’avoir seulement des condensateurs qui déchargent de l’énergie optique par le biais d’une lampe et de la lumière à travers un filtre pour avoir l’impression d’utiliser un outil médical sûr, adapté pour tous et toutes les situations. La formation, l’expérience et le sens clinique sont toujours nécessaires pour obtenir les effets escomptés.   Absence de résultat ! Il faut savoir l’accepter et l’expliquer. Avec l’expérience et de bons paramétrages, elle devient de moins en moins fréquente.  -  Épilation À titre indicatif, on peut espérer (en étant pessimiste) au moins 50 % de non-repousse pilaire après la 3e séance toutes zones confondues(2-11). L’absence de réponse n’est estimée qu’à 5 % pour la dépilation, comme pour les lasers, et surviendra chez des sujets prédisposés, ne prenant pas de traitement hormonal associé pour la femme, ou pour certaines zones « hormono-dépendantes » comme le dos de l’homme jeune. Ces échecs sont donc en fait souvent dus à de mauvaises indications. Globalement, il est préférable d’utiliser des fluences élevées dès les premières séances sinon on obtient juste une miniaturisation du poil et un retard de la repousse. Tout laisse à penser que les premières séances seront donc essentielles pour le résultat final, mais aussi plus « sensibles » car il y a plus de poils, donc plus de cible et de chaleur dégagée et plus de douleur… Aux séances suivantes, il y aura moins de poils ou alors ils seront au moins plus fins, et il faudra donc souvent augmenter les fluences ou diminuer la durée de pulse pour éradiquer les derniers poils récalcitrants. -  Pigmentaire Pour le blanchiment des lentigos séniles solaires on attend au moins 50 % dès la 1re séance et 3 à 6 séances pour un photorajeunissement global avec une amélioration de la texture de la peau qui est décrite comme plus veloutée(12-15). -  Vasculaire Pour la couperose on espère au moins 70 % d’amélioration en 3 séances et les auteurs décrivent des améliorations dans de nombreuses indications vasculaires : Erythrosis coli, angiomes, varicosités et malformations veineuses(16-22). Les bons paramétrages sont plus difficiles à déterminer en vasculaire sauf si les vaisseaux sont de gros diamètres (³ > 0,3 mm).