Soleil et cancers : mises au point et controverses

Soleil et cancers cutanés Les cancers cutanés sont les cancers les plus fréquents chez l’homme ; leur mortalité globale reste toutefois assez faible du fait du bon pronostic des carcinomes. Leur incidence est en augmentation, et notamment celle du mélanome, dont la croissance est la plus rapide de tous les cancers chez les individus à peau blanche (figure 1) (1). Figure 1. Estimation du risque de développer un mélanome par personne aux États-Unis. (New York University, Melanoma Cooperation Group, 2007). Les plus forts taux mondiaux sont retrouvés dans le Queensland australien (40 cas pour 100 000 habitants) (2), où se conjuguent exposition solaire intense et phototypes clairs. Quel est le rôle exact du soleil dans la genèse de ces cancers ? Le nombre de carcinomes cutanés double tous les 3°45 de latitude vers l’équateur. Soleil et carcinomes La responsabilité du soleil dans les carcinomes, basocellulaires et épidermoïdes, fait l’objet d’un consensus, autant dans la constatation clinique quotidienne des praticiens que dans les études cliniques à grande échelle. On sait notamment que leur nombre double tous les 3°45 de latitude vers l’équateur (3). Le rôle des expositions aiguës ou chroniques, occasionnelles ou quotidiennes, fait l’objet de davantage de controverses. Figure 2. Carcinome basocellulaire. Toutefois, il semble que les carcinomes épidermoïdes dépendent d’une quantité cumulée d’exposition au soleil au cours de la vie, alors que les carcinomes basocellulaires seraient davantage la conséquence de coups de soleil et d’une exposition excessive dans l’enfance. Soleil et mélanome La question est encore très débattue. Son incidence est moins directement liée à la latitude que celle des carcinomes, mais l’observation de mélanomes plus fréquents chez les sujets à peau claire qui ont émigré dans un pays à fort ensoleillement que chez ceux qui sont restés dans le nord de l’Europe, constitue un argument important. Certaines études incriminent les UVA, d’autres les UVB. Les études conduites sur les cabines de bronzage délivrant des UVA sont contradictoires quant à l’augmentation du risque de développer un mélanome : une méta-analyse d’études portant sur de faibles effectifs (4) conclut à un risque augmenté, mais une étude prospective multicentrique européenne (5), ainsi qu’une large étude européenne cas-témoin (6) ne retrouvent pas d’augmentation du risque. Les éléments que l’on peut retenir sont que les risques sont probablement plus importants chez certains sous-groupes : les sujets jeunes notamment, les sujets à peau claire et les sujets réalisant un grand nombre de séances. Figure 3. Mélanome. Cependant, l’observation fréquente de mélanomes des zones non photo-exposées conduit à penser que le soleil n’est qu’un facteur causal parmi d’autres, les principaux facteurs de risque étant la présence d’un grand nombre de nævi (> 20), ainsi que des prédispositions génétiques de mieux en mieux identifiées (mutations des gènes CDKN2A, CDK4, Ras, ING1, MC1R, BRAF…) (7). Si beaucoup de liens sont encore à préciser entre soleil et mélanome, un consensus est cependant acquis à propos des coups de soleil dans l’enfance ; ils augmentent de manière formelle les risques de développer un mélanome, car à cet âge, le système immunitaire et de réparation n’a pas encore acquis sa maturité. D’où l’intérêt du renforcement des politiques de santé publique ciblées sur la protection solaire des enfants. Les coups de soleil dans l’enfance augmentent de manière formelle les risques de développer un mélanome. Nouvelles données épidémiologiques Les dermatologues connaissent bien le rôle du soleil sur les cancers de la peau, mais les épidémiologistes ont constaté des différences moins connues. L’observation d’une répartition géographique hétérogène de plusieurs cancers viscéraux, et notamment selon la latitude, avec des taux de mortalité différents entre les pays ensoleillés et les pays moins ensoleillés, a conduit à se poser la question du rôle des UV dans la genèse du cancer. Au cours des 20 dernières années, des études épidémiologiques réalisées dans les pays ensoleillés ont observé que l’exposition aux UVB serait inversement corrélée avec l’incidence de 20 types de cancers (8). L’hypothèse principale avancée est que l’effet potentiellement bénéfique des UVB pourrait être expliqué par son rôle dans la synthèse de la vitamine D (figure 4). Figure 4. Schéma de synthèse de la vitamine D. L’exposition aux UVB serait inversement corrélée avec l’incidence de 20 types de cancers. Synthèse et rôle de la vitamine D La photosynthèse de la vitamine D est une fonction très ancienne, présente chez les phytoplanctons et les zooplanctons, et très conservée au cours de l’évolution. Cette persistance serait le signe d’un rôle vital : en plus de son action sur la minéralisation du squelette par le métabolisme du calcium, elle protégerait la peau et d'autres tissus contre divers risques environnementaux, dont les rayonnements ionisants et ultraviolets, les infections microbiennes et le stress oxydatif (9). Des résultats récents ont montré que la 1,25-dihydroxyvitamine D3, métabolite biologiquement actif de la vitamine D, n’est pas produite exclusivement par le rein, mais aussi par d’autres tissus comme la prostate, le côlon, les ostéoblastes et la peau. La 1,25-dihydroxyvitamine D3 produite dans les tissus extra-rénaux est maintenant considérée comme une hormone autocrine ou paracrine, régulant de nombreuses fonctions cellulaires. Elle exerce une multitude d'effets physiologiques importants, indépendamment de la régulation du calcium et du métabolisme osseux. Elle régule la croissance et la différenciation des cellules, a un effet sur la mort cellulaire, l’angiogenèse et l’invasion tumorale. Elle pourrait constituer par ce biais un agent régulateur dans la survenue d’une néoplasie. En conséquence, une protection solaire trop stricte pourrait être une cause de carence en vitamine D chez certains groupes à risque, notamment les sujets âgés, les sujets de phototype foncé et les patients greffés sous traitements immunosuppresseurs (10). Une protection solaire trop stricte pourrait bêtre une cause de carence en vitamine D chez certains groupes à risque. Des études épidémiologiques et de laboratoire ont retrouvé une relation entre une carence en vitamine D et des pathologies variées telles que cancers, maladies osseuses, maladies auto-immunes, diabète, maladies cardiovasculaires (coronaropathies, hypertension) et pathologies psychiatriques (schizophrénie, dépression saisonnière, troubles de l’humeur). Pour la schizophrénie par exemple, il a été montré que le risque de développer cette pathologie dépend de la saison de naissance (10 % de risque supplémentaire en hiver ou au printemps) (11), ce qui pourrait être lié à la carence en vitamine D chez la mère enceinte pendant l’hiver. Ce risque est également plus important si la naissance se fait en milieu urbain plutôt que rural (12), et plus important chez les descendants des Afro-Caribéens(12). Cancers internes et UVB Plusieurs études de cohorte ont mis en évidence que plusieurs cancers auraient une mortalité dépendante du gradient de latitude nord-sud dans chaque pays(13) : prostate, poumon, ovaire, côlon, lymphome malin non hodgkinien, estomac, rectum, col de l'utérus, œsophage, vésicule biliaire, sein, larynx, rein, et peut-être aussi mélanome (14-16). Cette différence est de l’ordre du simple au double du Nord-Ouest des États-Unis au Sud-Est (17). Ces différences sont d’autant plus accentuées à partir de la latitude de 40°, au-dessus de laquelle les carences en vitamine D sont plus fréquentes, en rapport avec une plus faible exposition au soleil en général, et aux UVB en particulier. Une autre façon d’illustrer ce rapport est d’étudier l’incidence des seconds cancers après un diagnostic de cancer de la peau : on a pu observer que chez les personnes auxquelles a été diagnostiqué un carcinome épidermoïde cutané, le risque de développer un cancer de l’estomac ou colo-rectal est significativement diminué (17). Plus précisément, chez les personnes ayant eu un carcinome cutané en général, le risque de développer un cancer de l’œsophage, du rectum, de l’estomac, du col de l’utérus est significativement réduit. En revanche, le risque de développer un cancer des lèvres, des glandes salivaires ou un mélanome est significativement augmenté. Ces résultats semblent corroborer le rôle de l’exposition aux UVB, éventuellement via la vitamine D. En ce qui concerne le mélanome, la question peut paraître paradoxale : par exemple en Norvège, alors que l’incidence est deux fois plus élevée dans le sud du pays que dans le nord, le ratio de la mortalité sur l’incidence est plus élevé dans le nord où l’exposition aux UVB est plus faible. Ce fait est également retrouvé en Australie et en Nouvelle-Zélande (18). Les études rapportant l’observation d’une différence de répartition des cancers selon la latitude sont nombreuses à l’heure actuelle. Si le soleil en est le responsable, il sera important en termes de santé publique de prendre en compte ce paramètre, compte tenu du poids que représentent les néoplasies, devenues la première cause de mortalité à l’heure actuelle dans les pays occidentaux. Mais le rôle des UVB et de la vitamine D n’est encore à ce jour qu’une hypothèse dans l’explication de ce phénomène. Soleil et maladies infectieuses et auto-immunes Nombre d’infections virales sont augmentées en hiver, au moment où le froid et la production solaire de vitamine D sont à leur nadir. Certaines pathologies auto-immunes – diabète et sclérose en plaques – ou l’asthme peuvent être liées à une infection virale. Certains cancers ont également un lien avec une infection virale. Une nouvelle hypothèse est que la vitamine D, par l’induction de cathélicidine, qui combat les infections virales et bactériennes, pourrait contribuer à réduire ces risques (19). Mais cette hypothèse doit être validée par des études. Supplémentation orale ou soleil ? Une supplémentation orale de vitamine D serait suffisante pour retrouver des taux sériques de vitamine D3 satisfaisants (ces taux varient selon les études). De plus, chez les individus à peau claire, la photosynthèse de la vitamine D s’effectue en quelques minutes, pour une exposition d’un faible pourcentage de peau (visage et dos des mains) et atteint ensuite un plateau, à une dose subérythématogène. Une exposition prolongée au-delà de ce seuil ne permet pas de stockage de vitamine D supplémentaire, mais expose par contre à des mutations de l’ADN sur un mode linéaire avec le temps (20). On aboutit à formuler une relation entre quantité d’exposition solaire et intensité du risque pathogène selon une courbe en U (figure 5) (21). Figure 5. Diagramme schématique de la relation entre la radiation UV et ses conséquences. D’après R.M. Lucas, A.L. Ponsonby. Ultraviolet and health: friend and foe. MJA 2002 ;177 : 594-8. Conclusion La question des effets bénéfiques et nocifs du soleil sur la santé humaine fait l’objet de discussions depuis le début du siècle, dont les réponses n’ont pas toutes été apportées. L’augmentation des cancers, non seulement cutanés, mais aussi internes, ainsi que la raréfaction de la couche d’ozone, à l’origine d’une plus grande exposition aux UV, depuis ces dernières années, conduit à des interrogations légitimes. La plupart des auteurs insistent sur la nécessité de conduire des études prospectives, avec des instruments de mesure fiable du rayonnement effectivement reçu au niveau individuel, dont il faudra suivre les conclusions dans les années à venir.