Quoi de neuf ?

> Dans la dermatite atopique Deux grandes classes thérapeutiques ont fait une percée dans cette pathologie : les anticorps monoclonaux et les anti-JAK. Le tralokinumab (anti-IL-13) 300 mg a fait l’objet d’un essai de phase 3 en sus des dermocorticoïdes (DC) versus placebo, ECZETRA 3 ; 56 % des patients ont obtenu un EASI 75 à la semaine 16 vs 35 % sous DC seuls. Le dupilumab (anti-IL- 4/13) 300 mg, sans DC associés, avait permis à 51 % des patients d’obtenir un EASI 75 dans l’étude SOLO 1 et 44 % dans l’étude SOLO 2 (vs 15 et 12 % sous placebo seul). Le taux de réponse sous dupilumab augmente avec la durée du traitement, pour dépasser 85 % à 1 an. Il existe même des super-répondeurs au dupilumab qui obtiennent un blanchiment total. Le suivi de la décroissance des IgE totales permet de juger de l’efficacité du traitement. Dans la pratique, 7 % des patients traités par tralokinumab développent une conjonctivite modérée, vs 3 % sous placebo ; l’incidence des conjonctivites sous dupilumab est évaluée dans les essais cliniques à 8 % vs 2 %. Cette complication oculaire n’a pas été décrite dans le traitement de l’asthme par le dupilumab. Dans les études prospectives une incidence de 25 % a été observée, surtout dans les premières semaines de traitement. Une étude prospective française avec un suivi ophtalmologique systématique a évalué à 35 % la prévalence des conjonctivites sous dupilumab, dont 4 % ont nécessité une interruption thérapeutique ; des facteurs de risque ont été identifiés : un syndrome sec préexistant, un eczéma des paupières, des antécédents d’allergie alimentaire. Une deuxième classe thérapeutique est en passe de révolutionner la thérapeutique en dermatologie, les anti-JAK. Trois molécules sont en développement dans la DA : upadacitinib, abrocitinib et baricitinib. Toutes ces molécules possèdent un effet anti-inflammatoire et des effets immunomodulateurs ; chacune a une spécificité d’action et des effets secondaires propres à la molécule et fonction de la dose (folliculites, infections naso-respiratoires, réactivations virales, anomalies biologiques). Dans les études de phase 3, ces molécules ont montré une efficacité dose-dépendante avec un excellent maintien de la réponse dans l’étude d’extension du baricitinib dans la DA à S68. Deux études récentes ont comparé le dupilumab à l’upadacitinib et à l’abrocitinib : elles montrent la supériorité de l’anti- JAK en termes de réponse et de rapidité d’action sur le prurit. Les données de tolérance du bari- citinib sont les plus fournies avec 8 études randomisées, des phases d’extension, chez plus de 2 500 patients. Moins de 2,5 % d’événements indésirables graves ont été observés, dont 2 événements cardio-vasculaires majeurs, 2 cas de thrombose veineuse et 1 décès. L’augmentation initiale du taux d’infections herpétiques dans les 16 premières semaines disparaît avec la poursuite du traitement ; le nombre d’infections cutanées n’est pas augmenté et il n’y a pas de troubles conjonctivaux ni de tumeurs malignes. Comment positionner ces différentes molécules ? Selon une revue systématique de la littérature avec métaanalyse en réseau, l’upadacitinib semble le plus efficace en termes d’EASI 75, avec un effet-dose, suivi par l’abrocitinib et le dupilumab. > Dans l'hidrosadénite suppurative L’adalimumab a obtenu son remboursement dans cette indication, en seconde intention en cas de réponse insuffisante au traitement antibiotique dans les formes chroniques invalidantes chez le sujet adulte. Le schéma thérapeutique est celui d’une dose double comparativement au psoriasis. Une étude italienne a analysé les paramètres prédictifs de la réponse à l’adalimumab et a identifié la notion de « délai thérapeutique » : plus le traitement est précoce, plus on peut espérer une réponse clinique significative, d’où l’importance de commencer le traitement à la phase inflammatoire. D’autres biothérapies sont en cours d’évaluation dans cette maladie, notamment le bimékizumab (anti-IL-17A/IL-17F), avec des résultats intéressants vs adalimumab et une bonne tolérance. > Dans le vitiligo Des stratégies thérapeutiques se développent visant à stopper la dépigmentation, stimuler la repigmentation et traiter la récidive une fois la repigmentation acquise. La première étape consiste à débuter par les corticoïdes à très petites doses pendant 3-6 mois, puis à utiliser des immunosuppresseurs en relais des corticoïdes. La photothérapie (UVB à spectre étroit) vient dans un deuxième temps, pour promouvoir la repigmentation. Son efficacité peut être boostée par l’utilisation d’antioxydants, notamment la superoxyde dismutase associée à la gliadine (GP-SOD). Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (ICT) ont fait la preuve de leur efficacité dans la repigmentation des lésions faciales : ≥ 75 % de repigmentation à S24 chez 65 % des patients traités par tacrolimus, 2 fois par jour. L’innocuité des ICT et/ou de la photothérapie est également démontrée par une vaste étude de cohorte rétrospective chez plus de 25 000 patients. Le risque de cancers cutanés n’est pas augmenté comparativement au risque attendu en population générale, même avec les combinaisons hérapeutiques. > Dans le psoriasis Le tabagisme actuel, le sexe féminin de même que l’absence de réponse DA528, une CRP nor- male et un âge plus jeune au diagnostic apparaissent comme des facteurs de mauvaise réponse au méthotrexate mis en évidence dans le traitement en première ligne de la polyarthrite rhumatoïde. Ces notions posent la question notamment de l’interférence du tabac avec le traitement/la maladie et ses mécanismes. La HAS a revu les conditions d’accès aux quatre biothérapies historiques (étanercept, adalimumab, ustékinumab et infliximab). Elle n’impose plus l’échec de deux traitements systémiques en première ligne (méthotrexate, ciclosporine, photothérapie) pour y recourir mais seulement d’une première ligne de traitement systémique. Cette règle sera-t-elle étendue aux autres thérapeutiques modernes ? Le lien entre le psoriasis cutané et le rhumatisme psoriasique est avéré. Deux études montrent qu’en traitant le psoriasis cutané par une biothérapie, on peut diminuer l’incidence du rhumatisme psoriasique.