« Best of » en allergologie de contact

Des formes pustuleuses aux réactions immédiates De plus en plus fréquentes, les formes pustuleuses d’allergie de contact (AC) peuvent être provoquées par une grande variété d’allergènes : métaux, fragrances, caoutchoucs, paraphénylènediamine (PPD) et colorants textiles, médicaments et antiseptiques. Quelques cas dus aux thiourées et aux thiurames, des composants du caoutchouc (Lemieux L et coll. 2021 ; Merhy R et coll. 2022), et à la colophane (Lahouel I et coll. 2021) ont été rapportés. À noter que les tests cutanés donnent également des réactions pustuleuses qui ne sont pas des réactions par irritation, mais de véritables allergies. Parmi les exemples de description récente de ce tableau clinique d’AC, on peut citer les pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG) provoquées par un agent topique ou systémique (Traineau H et coll. 2022 ; Mizuta T et coll. 2022) et des dermatites allergiques de contact causées par des pansements (Navarro-Triviño FJ et coll. 2022). Des lésions pustuleuses ont aussi été signalées dans des AC aux persulfates présents dans des produits de traitement des eaux de piscines, spas et jacuzzis (Scoggins CS et coll. 2021 ; Dean OR et coll. 2021). Outre ces formes pustuleuses, la littérature récente fait état de cas d’alopécie cicatricielle et de pelade provoquées par des allergènes de contact notamment la PPD (Dev et coll. 2022 ; Pastor-Nieto MA et coll. 2022). Elle signale aussi des observations d’alopécie frontale fibrosante possiblement liée à la sensibilisation de contact à des allergènes de type fragrances, gallates, propolis, filtres UV (Pastor-Nieto MA et coll. 2021 ; Gatica-Ortega ME et coll. 2022) ; cette hypothèse est toutefois controversée (Rayinda T et coll. 2021). D’autres tableaux cliniques nouveaux ou émergents sont identifiés comme la nécrose cutanée, observée dans une AC induite par le crotamiton (Handa T et coll. 2022), et des lésions de morphée en plaques attribuées à une AC au linalol (Wang D et coll. 2022). On sait aussi depuis peu qu’il existe des dermatites de contact avec dépigmentations. Des équipes ont publié un cas de leucodermie des mains, apparue après guérison d’une dermatite de contact allergique aux gants de caoutchouc (Young K et coll. 2021), une AC au bleu dispersé vitiligo-like (Amri F et coll. 2022) et un vitiligo induit par des inhibiteurs de la pompe à protons après exposition professionnelle (Kim D et coll. 2021). Dans de rares cas rapportés, des tableaux de pemphigoïde bulleuse ont été attribués à une AC aux méthacrylates de ciment osseux (Franken SM et coll. 2021) et au titane d’une prothèse intra-articulaire (Samuel R et coll. Dermatitis 2022). Enfin, il faut savoir penser à des réactions immédiates surtout devant des patients présentant des réactions provoquées par de multiples produits. Il peut en effet s’agir d’une urticaire aiguë de contact. En témoignent les rapports d’un cas d’urticaire de contact immunologique provoquée par un allergène très rare, le phénoxyéthanol (McCarthy S et coll. 2022) et du premier cas identifié en Europe d’anaphylaxie induite par l’exercice et dépendante du blé après application de cosmétiques contenant des protéines de blé hydrolysées (Brockow K et coll. 2022).   Antigènes émergents ou réémergents L’aluminium a été sélectionné « allergène de l’année 2022 » (Novack DE et coll. Cutis 2022). L’AC à l’aluminium contenu dans certains vaccins se manifeste le plus souvent par des nodules sous-cutanés prurigineux au site d’injection. Cette allergie exceptionnelle est liée au type et à la dose d’aluminium et probablement à des facteurs génétiques. L’exposition à l’aluminium présent dans des crèmes solaires ou dans certains produits alimentaires a été mise en cause dans de rares cas d’AC chez l’enfant. En ce qui concerne les autres métaux, le rôle du fer semble être sous-estimé, en particulier chez les sujets porteurs d’un implant (Oppel E et coll. 2022). Les tests doivent être réalisés avec du sulfate de fer et non du chlorure de fer qui est assez irritant et donne souvent des réactions faussement positives. Les AC au titane sont rares (Buonomo M et coll. 2021 ; Estupiñan B et coll. Dermatitis  2022). Ce métal reste un allergène très difficile à tester. Des faux positifs sont volontiers observés avec l’oxalate de titane 5 %. La positivité du test avec l’oxalate de titane 1 % est un argument en faveur du diagnostic. Le shellac est un allergène bien connu, particulièrement en France où avaient été rapportés les premiers cas de dermatite de contact allergique au shellac utilisé dans les mascaras. Il est présent dans des produits cosmétiques, les articles de sport, des produits alimentaires, des encres de tatouages. Plusieurs observations d’AC au shellac ont été publiées durant l’année écoulée (Schubert S et coll. 2022 ; Navarro-Triviño FJ et coll. 2022 ; Mercader-García P. 2022). Des données récentes sur le pentylène glycol dans les cosmétiques suggèrent qu’il s’agit d’un allergène de contact émergent (Seremet T et coll. 2022). Des allergies croisées avec le propylène glycol sont possibles. On observe aussi une réémergence de la chlorphénésine qui est contenue dans des dermocosmétiques utilisés dans la dermatite atopique (Herman A et coll. 2022). L’actualité récente sur les allergènes de contact a aussi été marquée par la description de cas inédits : le premier cas d’eczéma de contact aigu au sodium stearoyl glutamate, un allergène du groupe des AAAA (Amino Acid Alkyl Amides) qui sont de plus en plus utilisés dans les cosmétiques (Pralong P et coll. Poster 69, GERDA 2022) ; les premiers cas d’eczéma de contact au dihydroavenanthramide D (acide hydroxyphényl propamidobenzoïque) et au pantolactone dans des crèmes apaisantes et cicatrisantes (Seremet T et coll. 2022) ; un cas pédiatrique de granulomatose orofaciale due à une allergie à un dentifrice à base de limonène et de carvone (Ruggiero JL et coll. Dermatitis 2021). D’autres sources d’exposition mériteraient d’être suivies comme les statines topiques utilisées dans le traitement des porokératoses actiniques disséminées avec un risque de sensibilisation cutanée (Aerts O et coll. 2022), et certains antiseptiques. Plusieurs cas d’allergie à un antiseptique contenant de la chlorhexidine, du chlorure de benzalkonium et de l’alcool benzylique ont été rapportés, avec un profil de sensibilisation différent entre enfants et adultes (Beaumont C et coll. 2022). Dans les AC aux médicaments ophtalmiques topiques, les produits actifs sont plus souvent en cause que les excipients (Alves PB et coll. 2002). Le chlorure de benzalkonium est de moins en moins utilisé dans ces produits, mais certains en contiennent encore. On y trouve aussi des sulfites, dont l’utilisation comme alternative du chlorure de benzalkonium est croissante, et parfois du thiomersal, un allergène connu de longue date (Shaver RL et coll. Dermatitis 2022). À propos des textiles, un constat préoccupant a été fait en Suède, à savoir la présence sur le marché local de vêtements synthétiques contenant des produits chimiques, dont un grand nombre non réglementé, susceptible d’entraîner une sensibilisation (Carlsson J et coll. 2022). De même, on trouve encore en Italie, dans des encres de tatouages et de maquillage permanent, des conservateurs interdits par la réglementation européenne notamment les isothiazolinones, surtout la méthylisothiazolinone (Famele M et coll. 2022).   Du côté des tests On assiste peut-être au retour du scratch patch test. Ce test a en effet fait la preuve de son intérêt pour démontrer le caractère allergique d’une réaction oculaire après l’application de brimonidine (Ringet J et coll. 2022). Il faut toutefois faire attention aux doses. La meilleure sensibilité est obtenue avec la brimonidine 5 %. Le scratch test a aussi permis de confirmer un diagnostic de PEAG induite par la nystatine (Couture-Lapointe C et coll. 2021) et de dermatite allergique systémique due à la dapsone (Beaulieu V et coll. 2022). La durée optimale du ROAT (Repeated open application test ; test d’application répétée) restait à définir jusqu’au travail du groupe dermato-allergologie de la Société française de dermatologie (Amsler E et coll. 2022). Tout en indiquant que 10 jours semblent suffisants dans la plupart des cas, il recommande de réaliser le test sur 15 jours. Une autre étude a par ailleurs rappelé l ’importance des lectures tardives des patch tests  (à J6 ou J7) avant de passer aux tests intradermiques ou de les réaliser directement (Bhujoo Z et coll. 2021). Enfin, il a été démontré que la lanoline (ou Amerchol L-101) peut provoquer à la fois une allergie de contact et une irritation de contact, et que le profilage des gènes pourrait permettre de renforcer le diagnostic (Silic LJ et coll. 2022).   Les perspectives thérapeutiques L’arsenal thérapeutique des AC est limité. Leur prise en charge actuelle repose essentiellement sur l’éviction des allergènes. Des médicaments comme le méthotrexate et l’azathioprine sont souvent utilisés. De nombreuses données démontrent que le dupilumab est un traitement efficace de la dermatite allergique de contact, mais pas chez tous les patients (Johnson H et coll. Cutis 2022). Il n’a pas à ce jour d’AMM dans cette indication. Un cas dermatite de contact allergique professionnelle traitée avec succès par abrocitinib, un inhibiteur de JAK, apparaît dans la littérature (Baltazar D et coll. 2022). Cette nouvelle classe de médicaments est à suivre dans le futur.