Focus sur trois dermatoses bulleuses auto-immunes de l’adulte

LA PEMPHIGOÏDE BULLEUSE   La pemphigoïde bulleuse (PB) représente environ 70 % des maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) de la jonction dermoépidermique (JDE). Son incidence est estimée entre 2,4 et 23 nouveaux cas/an/million d’habitants. Elle touche principalement les sujets âgés, de plus de 80 ans. De rares cas ont toutefois été décrits chez des enfants et des adolescents. La mortalité des patients atteints de PB est trois fois plus élevée que celle de la population générale du même âge et du même sexe, et survient principalement pendant la première année. La PB peut être associée à de nombreuses pathologies, en particulier des pathologies neurologiques grabatisantes comme les maladies de Parkinson et d’Alzheimer, et les accidents vasculaires cérébraux. Sur le plan clinique, la PB se ca ractérise typiquement par des bulles tendues à contenu souvent citrin, parfois hémorragique, laissant place à des érosions post-bulleuses, et re posant sur des placards eczé matiformes ou urticariens. Les lésions sont symétriques, prédominent au niveau du tronc, des faces de flexion et des racines des membres. Il n’y a pas de signe de Nikolsky. La guérison se fait habituellement sans cicatrice. Il existe des formes atypiques dont des formes non bulleuses, dishydrosiformes (atteinte palmoplantaire), prurigolike (lsions papuleuses excoriées assez diffuses). L’un des quatre critères historiques proposés pour orienter vers le diagnostic de PB est l’absence d’atteinte muqueuse. Or, celle-ci est observée chez 10 à 30 % des patients. Le diagnostic de cette MBAI repose donc désormais sur l’histologie qui montre une bulle sous-épidermique contenant de nombreux polynucléaires éosinophiles. La biopsie peut être non contributive, surtout chez les patients ayant une PB non bulleuse. En l’absence de dé col lement bulleux, l’élément évocateur de PB est la marginalisation de ces polynucléaires le long de la JDE. L’immunofluorescence directe (IFD), un autre examen important, montre des dépôts linéaires d’IgG et parfois de C3 le long de la JDE. Le bilan sérologique comporte une immunofluorescence indirecte sur peau clivée, qui révèle la présence d’anticorps sériques anti-membrane basale au niveau du toit de la bulle, et les tests ELISA anti-PB180 et anti-BP230. Le traitement d’attaque de la PB repose sur la corticothérapie locale très forte par propionate de clobétasol ou sur la corticothérapie générale à dose moyenne (0,5 mg/kg/j). En cas de rechute et dans les formes non contrôlées par la corticothérapie, l’introduction d’un traitement immunosuppresseur (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) peut être envisagée. Dans tous les cas, la décision thérapeutique doit tenir compte des comorbidités et de l’état général du patient, mais aussi de la mortalité importante, dont la première cause est infectieuse. D’autres pistes thérapeutiques sont en cours d’évaluation. Un PHRC a été accepté cette année pour une étude avec l’omalizumab*. D’autres études sont menées avec le dupilumab, l’ustékinumab et l’ixékizumab. La PB induite par les traitements touche des patients plus jeunes que les formes idiopathiques, avec plus fréquemment une atteinte palmoplantaire et une atteinte muqueuse. Les médicaments les plus souvent en cause sont les gliptines, les antiPD1/PD-L1 et les diurétiques de l’anse.   LA DERMATOSE À IGA LINÉAIRE   La dermatose à IgA linéaire (DIgAL) se voit chez l’enfant (âge moyen de 4,5 ans) comme chez l’adulte. Comme la PB, elle peut être idiopathique ou induite par des médicaments (près de 40 % des cas chez l’adulte, > 50 ans), principalement la vancomycine, les pénicillines, le captopril et les AINS. Chez l’adulte, la DIgAL a une présentation clinique polymorphe, avec des bulles de taille variable, plus ou moins herpétiformes, disposées en rosettes, en peau saine ou sur une base érythémateuse. Elle se caractérise également par l’absence de cicatrice et la présence d’une atteinte muqueuse buccale, génitale ou oculaire chez 20 à 30 % des patients. Chez l’enfant, la DIgAL se manifeste de façon stéréotypée par des vésicules en rosettes ou en bouquets, herpétiformes, localisées à la partie inférieure du tronc, au niveau des fesses, du périnée, des cuisses, du cuir chevelu et en région périorale. L’atteinte muqueuse est moins fréquente que chez l’adulte. La DlgAL médicamenteuse guérit en général rapidement après l’arrêt du médicament imputable qui fera l’objet d’une contre-indication à vie. Deux attitudes sont possibles : l’abstention thérapeutique ou une corticothérapie locale courte. Un traitement par dapsone est indiqué en cas d’évolution défavorable. La dapsone est aussi le traitement de choix de la DIgAL idiopathique. Seules les formes sévères et résistantes à la dapsone sont traitées par une corticothérapie générale, parfois associée à un immunosuppresseur.   LE PEMPHIGUS VULGAIRE   Le pemphigus vulgaire (PV) représente 70 % des cas de pemphigus en Europe. Il se manifeste par une atteinte muqueuse avec des érosions post-bulleuses siégeant sur la muqueuse buccale dans 80 % des cas et par des bulles flasques suivies rapidement d’érosions post-bulleuses. Ces lésions cutanées apparaissent préférentiellement sur le tronc, le cuir chevelu, le visage, dans les plis axillaires ou inguinaux. Le signe de Nikolsky est positif. Le diagnostic du PV est confirmé par la mise en évidence d’un clivage intraépidermique par l’histologie, de dépôts en résille par l’IFD et de la présence d’anticorps anti-desmogléine 1 et 3 par ELISA. Dans de rares cas, les pemphigus induits par des médicaments se présentent avec un tableau clinique proche de celui du PV. Bulles tendues sur peau érythémateuse compatible avec une pemphigoïde bulleuse. * Programme hospitalier de recherche clinique PERSOBUL mené par le Pr V. Hébert, Rouen. D’après la présentation de B. Tedbirt, CRN des maladies bulleuses auto-immunes, Inserm U1234, Rouen. 44e cours du GERDA, 27-29 septembre 2023.