Les dermatoses paranéoplasiques

Les DPN sont la conséquence indirecte de l’évolution d’un processus néoplasique interne. H.O. Curth a montré en 1996 qu’une dermatose paranéoplasique devait répondre aux critères suivants : survenue simultanée d’un cancer et d’une affection cutanée, évolution parallèle entre les deux (régression lors du traitement curatif du cancer, réapparition lors des rechutes), dermatose rare en population générale, association forte entre la tumeur et la DPN(1). Leur fréquence est estimée à 7-15 % des cancers diagnostiqués(2). La taxinomie des DPN est difficile, plusieurs classifications ont été proposées : classifications anatomocliniques en fonction du type de lésion élémentaire, classifications pathogéniques en fonction du mécanisme (métabolique, hormonal, immunologique), classification chronologique suivant l’apparition de la dermatose par rapport au diagnostic du cancer. Nous avons choisi d’utiliser la classification probabiliste, plus en adéquation avec la pratique clinique, incluant les dermatoses paranéoplasiques obligatoires, facultatives et les dermatoses paranéoplasiques controversées.   DPN OBLIGATOIRES   Acanthosis nigricans (AN) paranéoplasique (figure 1) Figure 1. Acanthosis nigricans.   Vingt pour cent des AN sont paranéoplasiques, liés à un cancer abdominal dans 90 % des cas, dont l’adénocarcinome gastrique dans 64 %(3). Les signes orientant vers un AN paranéoplasique sont : l’âge de début supérieur à 40 ans, l’évolution rapide, l’atteinte papillomateuse des muqueuses (figure 2), la présence d’un prurit dans 40 % des cas et l’association avec des kératoses séborrhéiques d’apparition explosive (signe de Léser-Trélat). La papillomatose cutanée floride et la pachydermatoglyphie (figure 3) sont spécifiques de l’AN paranéoplasique. La pachydermatoglyphie (ou Trip-Palms) est paranéoplasique dans 90 % des cas et accompagne un AN paranéoplasique dans 75 % des cas ; on parle alors d’acanthosis palmaris. En cas de pachydermatoglyphie associée à un AN, le principal cancer associé est l’adénocarcinome gastrique dans 35 % des cas ; en cas de forme isolée, il s’agit du cancer pulmonaire dans 53 % des cas. Figure 2. Atteinte des muqueuses avec aspect papillomateux. Figure 3. Pachydermatoglyphie.   Acrokératose paranéoplasique de Bazex Ce syndrome atteint préférentiellement les sujets de sexe masculin d’âge moyen, sur terrain alcoolotabagique. Il s’agit de plaques psoriasiformes, mal limitées, avec une atteinte bilatérale, symétrique et distale des extrémités des membres (figures 4 et 5), des pavillons des oreilles (figure 6), de la pyramide nasale, voire des coudes et genoux. Le diagnostic est clinique, l’histologie est non spécifique. Les néoplasies associées concernent la filière aérodigestive supérieure et les poumons dans plus de 75 % des cas. Les signes cutanés permettent de diagnostiquer un cancer non connu dans 67 % des cas. En cas de suspicion de syndrome de Bazex, un bilan néoplasique doit être pratiqué. S’il est négatif, il doit être renouvelé à 3 mois puis régulièrement, les lésions cutanées pouvant précéder le cancer(4). Figure 4. . Acrokératose de Bazex avec atteinte des mains. Figure 5. Acrokératose de Bazex avec atteinte des pieds. Figure 6. Acrokératose de Bazex avec atteinte du pavillon de l’oreille.   Fasciite palmaire associée à des polyarthralgies Décrite en 1982, il s’agit d’un syndrome paranéoplasique rare, touchant préférentiellement les femmes d’âge moyen(5). De façon simultanée ou successive apparaissent des arthralgies inflammatoires prédominant aux membres supérieurs et un érythème palmaire avec fibrose à la palpation. Le cancer le plus fréquent est le cancer ovarien.   L’érythème nécrolytique migrateur Il s’agit d’une éruption cutanée rouge sombre, annulaire à centre érosif. Elle débute dans les plis (figure 7) puis s’étend au tronc, aux membres (figures 8 et 9), aux zones péri-orificielles et peut être associée à une glossite. Sur le plan histologique, on observe un œdème associé à une nécrose superficielle de l’épiderme donnant un aspect en tranche napolitaine. Ce tableau clinicohistologique est quasi pathognomonique du glucagonome, tumeur rare neuroendocrine développée aux dépends des cellules α des îlots du pancréas(6), associant la triade altération de l’état général, érythème nécrolytique migrateur et diabète. Il peut survenir isolément ou s’intégrer dans une néoplasie endocrinienne multiple de type 1. La glucagonémie est augmentée et l’imagerie abdominale permet de localiser la tumeur pancréatique. Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale et les analogues de la somatostatine. Figure 7. Érythème nécrolytique migrateur, atteinte du pli axillaire. Figure 8. Érythème nécrolytique migrateur, atteinte des membres supérieurs. Figure 9. Érythème nécrolytique migrateur, atteinte des membres inférieurs.   L’hypertrichose lanugineuse acquise Le diagnostic est clinique avec l’apparition de duvet blanc ou blond soyeux, long de quelques centimètres sur la peau glabre, sans modification des zones pileuses normales ni virilisation. Les cancers associés sont les cancers colorectaux, pulmonaires, mammaires et utérins.   L’erythema gyratum repens La présentation clinique est spectaculaire, à type d’éruption serpigineuse, faite de festons érythémateux, bordés d’une fine collerette squameuse, augmentant de plusieurs centimètres par jour en dessinant volutes, spirales et arabesques sur tout le corps avec prédominance au tronc (figure 10). Le sex-ratio est de deux hommes pour une femme et l’âge moyen de survenue de 63 ans. Elle peut précéder le cancer de 7 mois en moyenne(7). Les cancers les plus fréquents associés sont les carcinomes pulmonaires(32 %), œsophagiens (6 %) ou mammaires (7 %). Figure 10. Erythema gyratum repens.   Le pemphigus paranéoplasique Il est caractérisé par un polymorphisme clinique débutant généralement par des érosions buccales douloureuses avec dysphagie. Une atteinte conjonctivale et génitale peut s’y associer. Les lésions cutanées sont des bulles superficielles évoluant vers des érosions (figure 11). On note classiquement en immunofluorescence directe un double marquage, à la jonction dermo-épidermique et intra-épidermique (figure 12). L’immunofluorescence indirecte positive sur des substrats de vessie ou foie de rat (70 %) est caractéristique. Figure 11. Pemphigus paranéoplasique. Figure 12. Double marquage à l’immunofluorescence directe.   En immunotransfert, on retrouve un profil réactif multiantigénique, avec le plus souvent une réactivité contre l’envoplakine (210 kDa), la périplakine (190 kDa) (environ 70 %), la desmogléine 3 et la protéine BP230. Les cancers associés sont les hémopathies ma lignes (lymphomes, leucémie lymphoïde chronique), les sarcomes, les thymomes et la ma la die de Castleman. La maladie est sévère, avec un taux de survie à 1 an de l’ordre de 50 %(8). L’évolution possible vers une atteinte respiratoire à type de bronchiolite oblitérante est caractéristique du pemphigus paranéoplasique(8).   DPN FACULTATIVES   La dermatomyosite (figures 13 et 14) Figure 13.  Érythème liliacé des paupières. Figure 14. Papules de Gottron.   La dermatomyosite est associée à un cancer chez 7 à 30 % des patients adultes(8), et précède le cancer dans 60 à 80 % des cas avec un délai moyen de 1 an. Les néoplasies représentées sont, par ordre de fréquence : sein, poumon, ovaire, estomac, colon, utérus, nasopharynx, lymphome et prostate. Les facteurs positivement associés au cancer sont : le sexe masculin, l’âge avancé, l’installation rapide de la dermatomyosite, l’existence de nécroses cutanées ou d’un érythème périunguéal, un taux élevé des CPK et de la CRP, la présence d’anticorps anti-TIF1-γ. Ces données conduisent à proposer des examens de dépistage : scanner TAP, examen ORL, toucher rectal et dosage des PSA chez l’homme, mammographie, échographie mammaire, examen gynécologique et dosage du CA 125 sérique chez la femme, voire TEP scanner. Il est conseillé de reprendre cette enquête tous les ans pendant au moins 2 à 3 ans.   Le prurit/prurigo paranéoplasique (figure 15) Figure 15. Prurigo paranéoplasique.   Il est nocturne et insomniant et le plus souvent associé aux lymphomes, parfois à des tumeurs solides (carcinome hépatocellulaire, carcinome mammaire).   L’ichtyose acquise L’aspect clinique est celui de squames rhomboïdales sèches et kératosiques, prédominant sur les zones d’exten sion des membres, le tronc (figure 16) et les extrémités. De nombreuses néoplasies ont été mentionnées, particulièrement les lymphomes Hodgkiniens ou non hodgkiniens. Figure 16. Ichtyose.   Les dermatoses neutrophiliques Le syndrome de Sweet (figure 17) peut être paranéoplasique (10 %), l’association avec une hémopathie myéloïde étant la plus fréquente. La forme para néoplasique n’a pas de particularité clinique propre, mais elle est plus volontiers récidivante. Elle peut révéler le cancer ou, plus souvent, survenir lors de l’évolution de celui-ci(10). Le pyoderma gangrenosum peut également être paranéoplasique, plus souvent associé à des hémopathies (gammapathies monoclonales). Figure 17. Syndrome de Sweet.   DPN CONTROVERSÉES   Le syndrome des ongles jaunes (figure 18) Figure 18. Syndrome des ongles jaunes.   Défini par la triade dystrophie unguéale, lymphœdème et manifestations bronchopulmonaires, il peut être associé à des maladies dysimmunitaires (polyarthrite rhumatoïde), des cancers, des affections bronchopulmonaires, des médicaments (D pénicillamine) ou être idiopathique.   Le syndrome de Leser-Trélat Il correspond à une efflorescence brutale de nombreuses kératoses séborrhéiques du tronc (figure 19). Quelques cas ont été rapportés dans la littérature associés à des adénocarcinomes digestifs, à des cancers mammaires et rénaux. Même si ce syndrome est controversé, les kératoses séborrhéiques étant communes chez les sujets âgés, il faut rester vigilant devant leur caractère éruptif chez un sujet jeune. Figure 19. Syndrome de Léser-Trélat.