Quel diagnostic évoquer ? Une éruption qui met le feu aux poudres

RÉPONSE   Le diagnostic évoqué est celui d’une vascularite à ANCA induite par la consommation de cocaïne, confirmé par la présence d’ANCA et de vascularite active à la biopsie cutanée, et par la négativité des hémocultures et des cultures bactériennes et fongiques de biopsie cutanée. La recherche de lévamisole dans le sang et les urines est négative.   La cocaïne est une drogue récréative connue pour induire des tableaux de vascularite pouvant être médiés par des anticorps de type ANCA. Elle peut être liée à la cocaïne elle-même, ou plus fréquemment au lévamisole, produit de coupe illégal de la cocaïne, anciennement utilisé comme immunomodulateur et retiré du marché. La recherche du lévamisole dans le sang et les urines est souvent négative, mais il peut être retrouvé dans les phanères. Les ANCA sont souvent positifs et une double spécificité antiPR3/anti-MPO est évocatrice mais inconstante. Chez ce patient, et devant l’atteinte sévère cutanée associée à une atteinte d’organe (pulmonaire et sinusienne), une corticothérapie générale avec décroissance a été initiée, associée à des cures de rituximab, permettant une cicatrisation des lésions cutanées et une régression de l’atteinte pulmonaire. En conclusion, une dermatose purpurique et pustuleuse profuse chez un sujet jeune, a fortiori en présence de lésions cutanées nécrotiques, doit faire rechercher une consommation active de cocaïne et faire éliminer une vascularite d’origine toxique. * a. Service de dermato-oncologie, dermatologie générale et vénéréologie, hôpital de la Timone, Marseille b. Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital de la Timone, Marseille