Au-delà de la peau, le vrai visage du syndrome d’Ehlers-Danlos-Chernogubon

Illustration/figure 1. : L’hyperélasticité cutanée. Photo illustrant la thèse d’Achille Miget (1933). Curieusement, le syndrome d’Ehlers-Danlos a été oublié. Il est même occulté puisqu’il n’est jamais évoqué dans les discussions diagnostiques. Ceci conduit à des confusions préjudiciables, d’autant plus qu’il est possible d’améliorer ces patients par un traitement adapté. Il est grand temps de réhabiliter un syndrome qui, s’il ne doit plus être considéré comme rare, n’en reste pas moins orphelin. L’identification clinique du syndrome revient à des dermatologues qui lui ont laissé leur nom. Chernogubon (Société moscovite de vénéréologie et de dermatologie, 1891) a décrit, chez un jeune homme de 17 ans, l’association d’une étirabilité exagérée de la peau qui était très fragile et d’une hypermobilité articulaire. Le 15 décembre 1899, Edwards Ehlers présente un cas analogue à la Société danoise de vénéréologie et de dermatologie. Achille Miget le mentionne dans sa thèse (1933, hôpital Saint- Louis, Paris) : « L’auteur signale l’extrême laxité de la peau (figure 1), la laxité des articulations si importante qu’elle permet une subluxation du genou, les lésions cicatricielles nombreuses, diffuses et variées. Il insiste en outre sur la tendance hémorragique du sujet, non hémophile ». Près de 9 ans plus tard, en 1908, c’est Henri-Alexandre Danlos, qui, devant la Société française de dermatologie, présente une nouvelle observation : « L’état spécial de la peau, d’une minceur anormale, d’une élasticité extraordinaire domine la situation et constitue, avec la vulnérabilité excessive, la caractéristique de l’état morbide ». Le syndrome d’Ehlers-Danlos est né ! Figure 2. Signe du pouce, par hypermobilité. Figure 3. Cicatrice opératoire pathologique et nombreuses ecchymoses. Figure 4. Lésions cutanées hypertrophiques per contact, lors de la position assise. Quelques signes cliniques fréquents évocateurs • Le signe de la porte : se cogner en passant les portes. • Le signe de la portière : ressentir une décharge d’électricité statique (peau fine très bonne conductrice) à la saisie de la poignée de portière de voiture. • Le signe de la chaussette : mettre des chaussettes la nuit pour protéger les pieds glacés. • L’impatience douloureuse : mouvements incessants en position assise. • Le signe du brouhaha : difficultés à comprendre lorsque plusieurs personnes parlent à la fois. L’apport de la génétique - Une harmonisation à faire avec la clinique  Figure 5. Cette ecchymose témoigne, à la fois de la fragilité vasculaire et des troubles proprioceptifs (signe de la porte) à l’origine du traumatisme. Le syndrome d’Ehlers-Danlos est lié à un déficit génétique du collagène qui se transmet selon un mode autosomique dominant. Aujourd’hui, la typologie du syndrome d’Ehlers-Danlos comporte trois formes principales : – la forme « classique » (types I et II), rare, dominée par les manifestations cutanées avec une grande fragilité et des cicatrices très apparentes ; – la forme vasculaire (type IV) exceptionnelle, émaillée de complications artérielles, intestinales ou utérines graves ; – la forme hypermobile (type III), de très loin la plus fréquente, mais aussi la plus handicapante. Seule la forme vasculaire fait actuellement l’objet d’une identification biologique par la mise en évidence, à partir de cultures de fibroblastes, de la mutation du COL3A1. Ailleurs, le diagnostic est strictement clinique. En fait, les frontières entre ces formes ne semblent pas aussi étanches. C’est ainsi que des formes classiques peuvent être douloureuses et asthéniantes. Dans les formes hypermobiles, on peut découvrir des dilatations artérielles. L’échographie cardiaque objective parfois des modifications valvulaires, sans conséquence habituellement.   Les dix signes avec lesquels se pose le diagnostic de syndrome d’Ehlers-Danlos Certains signes peuvent avoir disparu ou n’être pas encore présents, sans écarter le diagnostic. 1. Les douleurs diffuses (98 %), périarticulaires, musculaires, thoraciques, abdominales, migraineuses, difficiles à décrire, d’allure neuropathique, variables et volontiers rebelles aux antalgiques, même puissants. 2. La fatigue et les troubles de la vigilance (95 %), avec accès de somnolence, sensations d’épuisement, y compris au réveil. 3. L‘hypermobilité des articulations (96 %) (figure 2), qui n’est pas toujours spectaculaire et diminue avec l’âge. 4. La fragilité de la peau (97 %) qui peut prendre divers aspects : excoriations fréquentes, retard et troubles de cicatrisation (figures 3 et 4) ; vergetures. 5. Le syndrome hémorragique (90 %) dominé par la survenue quasi spontanée d’ecchymoses (figures 3 et 5) et d’hématomes, les gingivorragies, les épistaxis, les règles abondantes, des saignements bronchiques ou digestifs. 6. Les troubles proprioceptifs (98 %) avec difficultés de perception du corps et du contrôle des mouvements qui s’expriment par des subluxations, confondues parfois avec des entorses, des dérobements du pas, des heurts d’objets ou des encadrements de porte, des maladresses (chute d’objets) ; des tableaux pseudoparalytiques ou d’ignorance d’une partie du corps par « crises ». 7. La constipation (70 %), qui peut être opiniâtre et aboutir à des états occlusifs. 8. Les reflux gastro-oesophagiens (73 %), avec leur cortège de conséquence sur les voies aériennes. 9. La dyspnée (82 %), survenant pour des efforts peu importants, avec des durées de récupération augmentées. 10. Des sensations de blocages respiratoires (56 %), survenant inopinément, souvent confondues avec des crises d’asthme. • La présence d’un ou plusieurs autres cas dans la famille apporte au diagnostic l’argument génétique. Nouvelle clinique du syndrome d’Ehlers-Danlos Figure 6. Le pied d’Ehlers-Danlos : avant-pied plat et rétraction de l’aponévrose plantaire. L’expérience présentée ici s’appuie sur l’analyse d’une série de 612 personnes (81 % de femmes), où un caractère familial est retrouvé dans 95 % des cas. Nous avons retenu 10 signes permettant d’aboutir facilement au diagnostic (encadré). La présence de 5 d’entre eux nous semble suffisante. Ils ont été choisis du fait de leur fréquence dans notre population et parce qu’ils sont l’expression du caractère diffus de l’atteinte du collagène. L’âge moyen des hommes au moment du diagnostic est de 21 ans, celui des femmes de 30 ans. Le retard du diagnostic est considérable après l’apparition des premières manifestations : 21 ans chez les femmes et 14 ans chez les hommes. D’autres manifestations handicapantes sont observées : troubles du sommeil, hyperacousie, dysacousie, acouphènes, hyperosmie, vertiges, fatigue visuelle, diplopie, myopie, astigmatisme, hypotension, syndrome de Raynaud, frilosité, sueurs, variations du rythme cardiaque et palpitations, oedèmes, dysurie, urgenturies, douleurs et blocages des articulations temporo-maxillaires, gingivites, fragilité dentaire, dyspareunie, prolapsus, fausses couches, dysménorrhée, ménorragie, accouchements difficiles, calculs vésiculaires, kystes ovariens. Dans 85 % des cas, les patients ont un avant-pied plat et une rétraction de la voûte plantaire (figure 6), surprenante dans ce contexte, et dans 97 % des cas, des rétractions des muscles ischio-jambiers ! La scoliose est fréquente mais très discrète, nettement apparente dans 31 % des cas. La mémoire de travail, l’attention, la concentration sont souvent altérées. L’évolution est imprévisible avec des épisodes de crises au cours desquelles tous les symptômes s’accentuent. Elle peut être brutalement et durablement aggravée par un traumatisme tel un accident de voie publique.   Les problèmes dermatologiques en suspens • Fragilité cutanée au soleil. • Réactions pseudoallergiques (piqûres d’insectes par exemple). • Prurits. • Formations kystiques diverses. • Peau sèche. • Éruptions pseudo-eczémateuses ou psoriasiformes. • Muqueuses sèches. • Zones cutanées de vitiligo ou de taches-léopard rosées. • Crises de sueur. • Hyperesthésie cutanée. Conclusions provisoires Figure 7. Étirabilité excessive de la peau. Pourtant très facile à identifier, le syndrome d’Ehlers-Danlos est constamment pris pour ce qu’il n’est pas : fibromyalgie, maladie musculaire, rhumatisme inflammatoire, sclérose en plaques, maladie de Crohn, endométriose, thyroïdite, Gougerot-Sjögren, asthme ; mais surtout, faute d’altération biologique ou d’images particulières à se mettre sous la dent à l’IRM, un état psychopathologique, qui va de la dépression au syndrome bipolaire, est souvent évoqué ou diagnostiqué à tort. Ce déni et cette psychiatrisation sont très mal vécus par les patients. Cette errance diagnostique et thérapeutique parfois iatrogène, alourdie par le discours négatif, voire méprisant, des médecins est décrit comme une « galère ». L’annonce du syndrome d’Ehlers-Danlos est une délivrance (« enfin, je sais que je ne suis pas folle ») et une ouverture thérapeutique avec la possibilité de lutter contre ses limitations fonctionnelles par les moyens efficaces. Dépister d’autres cas dans la famille est aussi un objectif prioritaire. Les grandes orientations thérapeutiques • Contre les douleurs et les troubles proprioceptifs : stimulateur antidouleur TENS, chaleur, emplâtres de lidocaïne, tramadol, lévocarnil, orthoptie, coussins et matelas anti-escarres, orthèses des mains, des pieds, du tronc, du cou, vêtements compressifs, kinésithérapie, balnéothérapie, thermalisme. • Contre la fatigue et les gênes respiratoires : oxygénothérapie, rééducation respiratoire par Impulsator (percussionnaire), lévocarnil. • Contre les reflux gastro-oesophagiens : oméprazole à fortes doses. • Contre les troubles de la mémoire, attention concentration : orthophonie, neuropsychologue.