Traitement de l’acné - Des solutions pour remplacer l’antibiothérapie

Moins d'antibiotiques et plus tardivement Dans l’acné légère (grade 1), seule une antibiothérapie locale (érythromycine ou clindamycine) est prescrite en 2e intention et en association à un traitement local ; dans l’acné moyenne (grade 2), une antibiothérapie par voie générale (doxycycline ou lymécycline) peut être prescrite, toujours associée à un traitement local, en alternative au traitement local (peroxyde de benzoyle + rétinoïdes locaux) ; dans les acnés sévères (grade 3), l’antibiothérapie par voie générale est associée aux traitements locaux en 1re intention. Nous disposons en effet d’un faible niveau de preuve de l’efficacité des antibiotiques locaux. Par ailleurs, l’antibiothérapie orale, doxycycline ou lymécycline, dans les acnés moyennes à sévères doit être prescrite à dose anti-inflammatoire. L’érythromycine doit être réservée aux situations exceptionnelles, en cas de forte rétention, d’altération majeure de la qualité de vie et après échec des autres traitements. La minocycline n’est plus indiquée. Chez les femmes enceintes ou allaitantes, seuls le peroxyde de benzoyle et le zinc (à partir de 2e trimestre) peuvent être utilisés. Les restrictions d’usage de l’antibiothérapie sont justifiées par le développement de souches résistantes. Ainsi, 80 % des souches de Propionibacterium acnes sont résistantes à l’érythromycine, et plus de 10 % aux cyclines. Le risque majeur est que d’autres bactéries développent des résistances aux antibiotiques. Quelles alternatives aux antibiotiques ? Le peroxyde de benzoyle garde toute sa place s’il est bien toléré. Il permet de réduire les lésions inflammatoires et rétentionnelles, généralement associées. Il est plus efficace en association aux rétinoïdes topiques (trétinoïne 0,025 ou 0,05 %, ou adapalène). L’association fixe peroxyde de benzoyle + adapalène (Epiduo® gel) a bien montré son intérêt. Il faut néanmoins savoir que ce traitement est irritant et que le peroxyde de benzoyle induit une décoloration du linge et des phanères. L’adapalène est particulièrement intéressant en traitement d’entretien, en permettant de diminuer les récidives. Quant à l’acide azélaïque, il est utilisé dans certains pays, mais il existe peu de preuves solides de son efficacité. La place de l’isotrétinoïne dans la stratégie thérapeutique a été revue depuis 2007. Il n’est plus nécessaire d’attendre 3 mois pour la prescrire dans les acnés de grade 3, à condition de pouvoir justifier de sa décision. L’isotrétinoïne est une thérapeutique majeure permettant la guérison des lésions dans la moitié des cas, et est irremplaçable à ce titre. Les schémas en traitement séquentiel à faible dose n’ont, pour leur part, pas démontré leur efficacité. Le risque de pathologie psychiatrique lié à l’isotrétinoïne n’a jamais été formellement démontré, ce qui implique néanmoins de ne prescrire ce traitement qu’à bon escient, et si nécessaire après avis psychiatrique. La première prescription est réservée au dermatologue et les renouvellements peuvent être effectués par le médecin généraliste. L’hormonothérapie ne doit plus être considérée comme une solution thérapeutique dans l’acné chez la femme. En cas de désir contraceptif, une pilule au lévonorgestrel sera prescrite, et en 2e intention une pilule au désogestrel. Diane®, qui est de nouveau disponible, est réservée aux femmes ayant une acné sévère avec des signes d’hirsutisme. Quant à la spironolactone, elle n’a pas d’indication en France dans l’acné. Les lasers et peelings n’ont pas fait la preuve d’une efficacité antiacnéique, mais sont utiles pour améliorer les lésions résiduelles. Enfin, les nettoyages de peau dermatologiques sont une aide précieuse.   Place des traitements dermocosmétiques Les cosmétiques jouent un rôle fondamental, ne serait-ce que pour diminuer les effets secondaires des thérapeutiques spécifiques et en améliorer l’observance. En effet, tous les traitements antiacnéiques sont irritants. Ils sont également très utiles chez les femmes enceintes et en cas d’exposition solaire. Ils doivent pouvoir être appliqués sur peaux sensibles, être bien tolérés, agréables à appliquer et financièrement abordables. La nouvelle gamme Sebiaclear des laboratoires SVR répond à toutes ces spécifications. Son soin global anti-acné, Sebiaclear Active, contient un duo d’actifs hautement concentré : – la gluconolactone à 14 %, efficace sur les lésions rétentionnelles grâce à son action kératolytique (comparable à celle des AHA) et anti-inflammatoire, comparable à celle du peroxyde de benzoyle sans les effets indésirables de ce dernier ; – la niacinamide (vitamine PP), dotée de propriétés anti-inflammatoires, qui agit aussi en renforçant la barrière cutanée ; son effet est équivalent à celui de la clindamycine à 1 % en termes de réduction des lésions. L’ensemble de ces propriétés constitue la réponse idéale en termes d’alternative cosmétologique, sans risque d’induction de résistances bactériennes. Une étude clinique a montré l’efficacité de Sebiaclear sur peaux grasses et sensibles : -78 % de lésions inflammatoires, -45 % de lésions acnéiques au total. Sebiaclear propose aussi une gamme complète de produits en plus de la crème Active : 2 produits d’hygiène, une eau micellaire et un gel moussant, un soin matifiant séborégulateur, une crème BB disponible en deux teintes, une crème solaire traitante et un gel stop-boutons. La performance galénique de ces produits favorise l’observance et les prix sont accessibles. M. D. D’après un symposium SVR avec la participation de L. Misery, N. Midoun et N. Broussard