Eczéma chronique des mains : pour une prise en charge globale

Place des tests allergologiques L’ECM est défini par la présence de lésions durant plus de 3 mois ou récidivant plus de deux fois par an. L’ECM est une entité hétérogène, aucun aspect clinique n’étant spécifique d’un mécanisme physiopathologique particulier. L’hétérogénéité des lésions s’explique par les multiples mécanismes physiopathologiques impliqués et souvent associés (irritation, atopie, anomalies constitutionnelles, allergies de contact). On distingue 6 sous-types différents, les 3 premiers dits « exogènes » et les 3 derniers « endogènes » (liés à une altération de la fonction barrière cutanée) : – eczéma de contact irritatif, le plus fréquent (1/3 des cas) ; – eczéma de contact allergique ; – eczéma de contact aux protéines ; – eczéma des mains atopique ; – eczéma vésiculaire (dyshidrosique) ; – eczéma hyperkératosique. En pratique, aucun aspect clinique n’est pathognomonique, tout eczéma chronique pouvant devenir hyperkératosique ; d’où l’intérêt des tests allergologiques qui doivent être réalisés systématiquement. Les patch-tests permettent d’affirmer l’existence d’une sensibilisation dans les allergies de contact, mais le diagnostic doit s’appuyer sur l’histoire clinique pour affirmer leur pertinence. Ces tests sont négatifs dans les autres types d’ECM. La lecture doit se faire à 48 h, puis à 72 ou 96 h et, si possible, à J7 (une valeur très positive retardée renforce le diagnostic). Un test très positif est en faveur d’une sensibilisation, mais pas toujours synonyme d’allergie. La pertinence des résultats doit ainsi être confrontée à l’histoire de la maladie : les lésions sont-elles rythmées par le contact avec le ou les allergène(s) retrouvés ? Les allergènes sont-ils présents dans les produits incriminés ? Leur éviction a-t-elle un effet protecteur ? Des rechutes surviennent-elles lors de contacts répétés ? Les patch-tests ont de nombreuses limites ; ils ne permettent pas de discriminer les patients ayant été sensibilisés de ceux ayant une allergie ou une irritation. Ces limites ont motivé la recherche de tests in vitro alternatifs permettant le diagnostic différentiel des allergies de contact et l’identification des facteurs responsables de ces allergies. Cette recherche fait partie du projet européen TISA, dont les résultats seront présentés en 2020. Les résultats préliminaires montrent qu’il est possible d’identifier des biomarqueurs cutanés d’allergie de contact, grâce à des signatures transcriptosomiques (transcriptosome : ensemble des ARN issus de la transcription du génome) à partir de prélèvements cutanés de patchs tests positifs à des allergènes responsables ou irritants ; certaines signatures relèvent de l’immunité adaptative, d’autres sont spécifiques de l’immunité innée. Impact de l'ECM sur la qualité de vie L’évaluation de l’impact de l’ECM sur la qualité de vie des patients a fait l’objet de plusieurs travaux, réalisés avec des échelles globales de QdV ou des échelles plus spécifiques. En particulier, Ahmed et coll. ont montré qu’un patient sur 4 rencontre des difficultés relationnelles en rapport avec son affection. La stigmatisation dont les patients se sentent l’objet entraîne la mise en œuvre de mécanismes de coping (port de gants, mains dans les poches, éviter de serrer des mains). Les femmes semblent plus touchées que les hommes. En milieu professionnel, l’ECM entraîne un absentéisme important et peut nécessiter une réorientation professionnelle. En milieu professionnel ou non, elle génère de l’anxiété et favorise les états dépressifs. Les patients considèrent que des efforts ont été faits pour porter le diagnostic de leur maladie, moins que pour les traiter, que les mesures de prévention épuisent leur énergie ; ils ont l’impression de toujours devoir recommencer malgré les efforts de prévention ; en outre, le port de gants les stigmatiserait encore plus. Le patient, acteur de son traitement La prise en charge de l’ECM est souvent en échec du fait d’erreurs de diagnostic, de traitement inadapté. Le traitement se décompose en deux phases : en urgence, il faut traiter l’eczéma par des dermocorticoïdes puissants ; en entretien, prendre en charge l’irritation. L’éducation thérapeutique vise à pallier les échecs dus au patient en le mettant au centre de son traitement. Le protocole mis au point à Nantes comprend une éducation individuelle et des séances d’éducation collective. Les patients doivent apprendre à se laver les mains à bon escient (pas trop souvent), avec des produits adaptés (pas de liquide vaisselle ni de shampoings, mais un pain ou un syndet, savoir utiliser un gel hydro-alcoolique), en les séchant suffisamment. Les gants doivent être adaptés à chaque situation. Il faut revoir les modalités d’utilisation des traitements locaux : suffisamment de dermocorticoïdes, de forte puissance, assez longtemps ; vérifier la composition des émollients et choisir leur galénique. M. D. D’après A. Nosbaum, B. Halioua et C. Bernier lors du symposium GSK « Eczéma chronique des mains : pour une prise en charge globale du patient »