Biologie de l’atopie€ : comment prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dermatite atopique

L’altération de la barrière cutanée fait intervenir plusieurs acteurs. La déficience des protéines cutanées, la filagrine en particulier, et des lipides de l’espace intercornéocytaire entraîne une sécheresse cutanée, une désorganisation des structures épidermiques et une perméabilité accrue. Le déséquilibre de la balance protéases/inhibiteurs de protéases intervient dans la desquamation. Les jonctions serrées sont également impliquées, de même que les acariens, par le biais des protéases qu’ils produisent, et les agents nettoyants qui augmentent le pH cutané et par ce biais favorisent une activité protéasique soutenue, donc la desquamation. En outre, il est aujourd’hui clairement établi que l’inflammation cutanée exacerbée (voie Th2) exerce un effet inhibiteur sur la production de filaggrine. La dégradation de la barrière cutanée se mesure simplement par la perte insensible en eau (PIE). Il a ainsi été montré que la probabilité de développer une DA est corrélée à la PIE dès les premiers jours de vie. Il en serait de même du risque d’allergie alimentaire.   Dysbiose cutanée : mythe ou réalité ? En plus des facteurs constitutionnels et environnementaux, le développement de la DA est sous l’influence de facteurs d’aggravation, parmi lesquels l’utilisation d’antibiotiques à large spectre et la réduction de la diversité du microbiote intestinal. Inversement, la présence de certains germes dans le microbiote cutané favorise la prévention de la DA. Le microbiome cutané est caractérisé par sa variabilité intra-individuelle selon sa topographie en fonction du biotope cutané (zone corporelle), et interindividuelle. Il évolue aussi en fonction de l’âge avec les modifications fonctionnelles de la peau. La dysbiose correspond davantage à une mauvaise adaptation entre l’hôte et son microbiome qu’à une mauvaise composition du microbiote. Grâce aux techniques d’analyse métagénomique, il a été possible d’étudier le microbiome de la peau atopique pendant et en dehors des poussées. Pendant les poussées, on observe une perte de diversité du microbiote, avec une majorité de bactéries de type Firmicutes. Le microbiome des zones de prédilection de l’atopie chez les enfants qui vont développer cette dermatose est caractérisé par la rareté des staphylocoques commensaux. Ces germes représenteraient une protection contre l’implantation des staphylocoques dorés, par des mécanismes direct et indirect à partir de l’immunité innée et adaptative, via les TLR (toll-like receptors), en activant la production des peptides antimicrobiens. Une étude métagénomique ayant évalué le microbiome cutané de patients atopiques entre les poussées montre un enrichissement en streptocoques (y compris alpha-hémolytiques) et en Gemella, pro-inflammatoires, et un appauvrissement en dermacoques, anti-inflammatoires, comparativement à des témoins. La répartition des champignons est également affectée chez les sujets atopiques, notamment les Malasseziae. Ces altérations observées chez les sujets atopiques se traduisent par l’activation de certaines voies métaboliques, notamment la production par certaines bactéries, d’ammoniaque, qui alcalinise le milieu cutané et perturbe la barrière cutanée, favorisant les poussées de DA et créant un véritable cercle vicieux.   Peut-on prévenir la DA ? Selon le concept DoHaD (developemental origins of health and disease), la prévention des maladies chroniques est possible par une intervention précoce sur des facteurs de risque modifiables. Plusieurs facteurs protecteurs de la DA ont été identifiés : les hydrolysats partiels, la vie en collectivité, avoir un chien avant l’âge de 1 an, vivre dans une ferme (surtout en période prénatale), les infections parasitaires, manger des fruits frais, boire du lait non pasteurisé, les prébiotiques et les probiotiques (administrés chez la mère, surtout) et la restauration de la barrière cutanée dès la naissance. L’alimentation au sein, les mesures d’éviction des acariens, la diversification alimentaire, les infections bactériennes et virales précoces et l’immunothérapie n’ont pas montré d’effet en prévention primaire. Inversement, certains facteurs favorisent la DA : avoir un chat, être un enfant unique, l’antibiothérapie précoce, le niveau socioprofessionnel élevé de la mère, vivre dans un climat peu ensoleillé et froid, en ville avec la pollution atmosphérique. Par ailleurs, le risque de DA augmenterait avec la dureté de l’eau, mais uniquement chez les enfants ayant une mutation de la filagrine, et avec l’administration des antibiotiques. Peut-on modifier le risque de DA en améliorant la barrière cutanée chez l’enfant ? Une étude angloaméricaine a montré que l’application d’émollients simples pendant 1 mois et demi chez le nourrisson diminue de moitié le risque d’apparition d’une DA à 6 mois. Cet effet protecteur a été confirmé par une étude japonaise, qui montre en outre que cette intervention n’est pas associée à une modification de la sensibilisation IgE. Des études sont en cours pour évaluer la pérennité de cet effet. L’application d’un émollient modifie la physiologie de la barrière cutanée, notamment la production des cytokines pro-inflammatoires. Il reste aussi à prouver que les interventions préventives précoces de la DA modifient la marche atopique.   Reconstruction biologiques de la peau L’une des cibles du traitement de la DA est de pallier la déficience de la barrière cutanée. Afin de restaurer la barrière cutanée, Bioderma a mis au point un complexe multilamellaire de lipides (céramides, phytosphingosine, acides gras et cholestérol), la forme multilamellaire facilitant la pénétration dans l’épiderme. La synthèse de filaggrine, d’involucrine et de céramides est favorisée par la phytosphingosine, précurseur des céramides. L’adhésion des staphylocoques dorés est, de plus, bloquée. Ces actions sont portées par le brevet Skin Barrier Therapy®. Ce dernier forme un film biomimétique à la surface de la peau et bloque la pénétration des allergènes pour un effet immédiat ; il reconstruit biologiquement la barrière cutanée pour un effet durable. Atoderm intensive protège et hydrate immédiatement l’épiderme, reconstruit la barrière cutanée et empêche l’adhésion des staphylocoques dorés. Une étude clinique chez 20 nourrissons et enfants ayant une peau sèche ou très sèche et des antécédents familiaux de DA a montré que l’application d’Atoderm intensive 2 fois par jour pendant 6 mois sur le corps (sauf une jambe témoin) et le visage augmente le volume du ciment intercornéocytaire par néosynthèse des lipides (17 %) et de céramide 6 de 14 %. Une étude contrôle randomisée en double insu de 6 mois ayant évalué Atoderm intensive versus émollient chez 130 enfants après traitement de la poussée de DA a montré une diminution graduelle et significative du SCORAD vs émollient (- 51 %) et une amélioration de la qualité de vie (+ 89 % vs émollient). Autant de résultats montrant qu’Atoderm intensive met l’atopie sous contrôle en diminuant le nombre et l’intensité des rechutes comparativement à l’émollient (J Cosmet Dermatol 2015 ; 14(2) : 107-12). Une dernière étude de phase IV, prospective multicentrique, a été réalisée par des pédiatres et dermatologues français, sur 1 759 personnes (610 enfants avec DA et 1 149 sujets avec xérose et démangeaisons). Chez les enfants souffrant de DA, l’utilisation d’Atoderm Intensive a permis de diminuer de 68 % la sécheresse cutanée, de 78 % les lésions de grattage et de 79 % les démangeaisons, signes considérés comme majeurs au début de l’étude dans 35 %, 25,6 % et 12 % respectivement des cas. Atoderm Intensive, en association aux dermocorticoïdes, permet donc de diminuer significativement les signes cliniques de la DA. Chez les personnes se plaignant de sécheresse cutanée, 97 % ressentent une amélioration globale, avec moins de tiraillements, de rugosités et de démangeaisons. Dans la DA, Atoderm intensive permettra de diminuer l’intensité des poussées et d’espacer les cures de dermocorticoïdes.   D’après un symposium du laboratoire Bioderma avec la participation de F. Cambazard, F. Boralevi, P. Vabres, S. Barbarot et E. Jourdan