Psoriasis, vers la personnalisation de la prise en charge

Le psoriasis est souvent vécu par les patients comme une maladie incompréhensible, incurable et incontrôlable. Aussi attendent-ils du médecin d’être écoutés et compris. Ils veulent que le praticien prenne en compte leurs souhaits ; par exemple qu’il accepte de changer le traitement si celui-ci ne leur convient pas(1). Le vécu de la maladie et les attentes des patients diffèrent d’une personne à l’autre, notamment en fonction de l’âge et du sexe. D’une façon générale, les femmes ressentent plus durement leur psoriasis que les hommes. Elles font davantage de dépression et ont un sentiment plus fort de stigmatisation(2). La maladie impacte davantage leur vie sexuelle(3). Elles ressentent le psoriasis comme une atteinte à leur féminité, un obstacle à la maternité, une injustice. Elles s’interrogent sur la compatibilité de leur traitement avec une grossesse et sur le risque de transmission de leur dermatose à leur enfant(4). Elles veulent participer à la décision thérapeutique, éventuellement arrêter le traitement pour être enceintes. Or trop peu de dermatologues abordent spontanément la question de la sexualité et du désir de maternité(5). Éluder la question de la maternité de la part du médecin comme de la patiente n’est pas dénué de conséquences. Selon une enquête de l’IFPA (International Federation of Psoriasis) de 2018, près de la moitié des femmes avec un désir de grossesse reçoivent un traitement systémique, une sur trois n’informe pas rapidement son dermatologue de sa grossesse et 20 % ne le font pas du tout. En outre, une baisse de la fertilité chez les femmes atteintes de psoriasis (comparée à la population générale) a été signalée dans quelques études(6). Il se peut que l’inflammation chronique et les comorbidités en soient la raison. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ET DÉSIR DE GROSSESSE Le désir de grossesse doit donc être pris en compte dans la stratégie thérapeutique proposée aux femmes atteintes de psoriasis. Dès lors plusieurs questions se posent. Comment évolue la dermatose au cours de la grossesse ? Existe-t-il un risque de rebond après l’accouchement ? Quels médicaments prescrire chez une femme enceinte (ou désireuse de l’être) ? Même si dans plus de la moitié des cas le psoriasis s’améliore durant la grossesse, il peut s’aggraver (23 % des cas)(7). Et ne pas traiter peut exposer à des complications telles qu’une prématurité, un petit poids de naissance, un diabète gestationnel ou une pré-éclampsie(8). Concernant les traitements autorisés chez la femme en ceinte, il faut se fier aux données du CRAT (Centre de recherche sur les agents tératogènes). Le méthotrexate est contre-indiqué durant la grossesse, mais une conception est possible dès l’arrêt du traitement. L’acitrétine ne doit pas être prescrite chez une femme en âge de procréer, car il faut attendre 3 ans après l’arrêt du traitement pour envisager une grossesse. L’aprémilast est contre-indiqué. En revanche, la ciclosporine et les UVB peuvent être utilisés pendant la grossesse. De même, en raison de sa structure moléculaire (absence de fragment Fc), le certolizumab pegol ne franchit quasiment pas la barrière placentaire et peut être utilisé chez la femme enceinte, quel que soit le terme de la grossesse, sans risque tératogène ni d’immunosuppression chez l’enfant à la naissance(9). L’étanercept peut également être prescrit chez la femme enceinte. Les données concernant l’ustékinumab et le secukinumab sont insuffisantes pour envisager leur utilisation chez une femme désirant une grossesse. L’adalimumab et l’infliximab peuvent être prescrits chez la femme enceinte, en programmant une dernière injection au début du 3e trimestre. L’ANTI-IL-17A/F, UNE NOUVELLE OPTION THÉRAPEUTIQUE Afin d’élargir l’éventail des prises en charge et de répondre aux besoins de chacun, la recherche thérapeutique dans le psoriasis se poursuit. La mise en évidence du rôle central de l’IL-17 dans la constitution des lésions a permis le développement d’anti-IL-17A (secukinumab, ixekizumab) et d’agent bloquant le récepteur de l’IL-17 (brodalumab). Or, on sait à présent qu’il existe à côté de l’IL-17A, une autre forme d’IL-17, l’IL-17F. On a montré que l’IL-17F bien que moins puissante que l’IL-17A pour induire la production de cytokines inflammatoires, est présente en bien plus grande quantité (100 fois plus) au sein des lésions psoriasiques(10). Cette découverte a conduit au développement d’une biothérapie ciblant à la fois l’IL-17A et l’IL-17F, le bimekizumab. Les résultats des études pivotales de phase 3 confirment l’intérêt de cette double approche. L’étude BE VIVID, qui a comparé le bimekizumab à l’ustékinumab, a montré la supériorité de l’anti-IL-17A/F sur l’anti-IL-12/23 : PASI-90 85 % vs 49,7 % et IGA 0/1 84,1 % vs 53,4 % à 16 semaines(11). Dans l’essai BE SURE, le bimekizumab était com paré à l’adalimumab. À 16 semaines, on obtenait 86,2 % de PASI-90 dans le groupe bimekizumab et 47,2 % dans le groupe adalimumab, le taux d’IGA 0/1 étaient respectivement de 85,3 % et 57,2 %(12). À 52 semaines, 64 % des patients sous bimekizumab de BE VIVID et 70 % des patients de BE SURE avaient des lésions totalement blanchies (PASI-100)(11,12). La tolérance de l’anti-IL-17A/F était bonne, similaire à celle attendue avec les anti-IL-17 ; 10 % environ des patients ont signalé une candidose buccale.