Existe-t-il une majoration du risque de thrombose veineuse sous anti-JAK ?

En dermatologie, il existe une ATU dans la dermatite atopique, et des résultats prometteurs ont été montrés dans le psoriasis cutané, la pelade, le vitiligo... En 2017, un signal de pharmaco-vigilance a été émis par la FDA concernant le risque d’événements thromboembolique veineux concernant le baricitinib. Un signal similaire a été émis en 2019 pour le tofacitinib par l’EMA. Actuellement, il est recommandé d’éviter de prescrire les anti-JAK chez les patients avec un risque élevé de thrombose veineuse (âge > 50 ans, voire > 65 ans, BMI > 30, antécédent de thrombose veineuse, diabète, tabac, hypertension artérielle[1]). Il est important de signaler que ces effets indésirables étaient rares dans les essais contrôlés randomisés (RCT), et de fait la puissance nécessaire pour confirmer ou infirmer ce risque est difficile à atteindre. Par ailleurs, il existe un risque de thrombose potentiellement lié au terrain sous-jacent, en effet l’inflammation chronique est associée à un état procoagulant, et le risque pourrait être lié à la pathologie sous-jacente plus qu’aux JAKi eux-mêmes. Afin de répondre à cette question, les auteurs de cette étude ont réalisé une métaanalyse des RCT. Les critères d’inclusion étaient des essais de phase 2 ou 3, contrôlés, randomisés contre placebo en double aveugle. Les JAKi concernés étaient le tofacitinib, le baricitinib, l’upadacitinib et le filgotinib. Les indications étaient la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis, le rhumatisme psoriasique, la rectocolite hémorragique. Le nombre de patients-années a été estimé dans chaque étude, de même que l’incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP). Le risque d’événements thrombotiques poolé entre les JAKi et le placebo a été estimé par le calcul de l’incidence rate ratio (IRRs) avec intervalle de confiance à 95 %. Au total, 42 RCT ont rempli les critères d’inclusion correspondant à 6 542 patients-années dans le groupe JAKi et 1 578 dans le groupe placebo. Au total, 15 événements ont eu lieu dans le groupe JAKi et 4 dans le groupe placebo  avec l’IRR pour les événements thromboemboliques totaux de 0,68 (IC 95 % : 0,39-1,29). Par ailleurs, l’IRR pour les EP était de 0,44 (IC 95 % : 0,29-0,70) et celui pour les TVP de 0,59 (IC 95 % : 0,31-1,15). Les analyses en sous-groupes sont faites en stratifiant par la pathologie inflammatoire sous-jacente. Au total, le résultat de cette métaanalyse apporte plusieurs constats. Premièrement, le risque d’événement thromboembolique veineux semble rare sous JAKi et ne semble pas avoir augmenté par rapport au placebo contrastant par rapport aux alertes récentes de la FDA ou de l’ANSM. Il y aurait même un effet protecteur pour le risque d’embolie pulmonaire. Compte tenu du nombre d’effets indésirables très rares, les auteurs rappellent qu’une faible augmentation du risque reste néanmoins probable et qu’une surveillance rapprochée est nécessaire. De plus, dans certaines études, les événements thromboemboliques semblaient liés à la dose, et ce paramètre n’a pas été étudié ici. D’autres études sont donc nécessaires pour mieux caractériser ce risque et discuter également l’intérêt d’une thromboprophylaxie chez ces patients.