Photothérapie dynamique : comment gérer la douleur ?

La douleur qui se manifeste lors d’un traitement par photothérapie dynamique conventionnelle (PDT-C) est due à l’activation brutale de la protoporphyrine IX (PpIX) issue de la transformation de l’agent photosensibilisant. Elle augmente avec la surface et la richesse de l’innervation de la zone traitée. La douleur dépend de facteurs intrinsèques liés au patient (variation interindividuelle de la sensation douloureuse) et à la lésion (taille et localisation) ainsi que de facteurs extrinsèques comme le type de photosensibilisant, la fluence et la dose lumineuse, qui ont l’avantage d’être modulables. On dispose de nombreuses pistes pour gérer la douleur. L’anesthésie vocale, qui consiste à établir un dialogue rassurant avec le patient, est toujours nécessaire et efficace. Elle est beaucoup plus simple que l’hypnose dont le principe est le même – à savoir détourner l’attention du patient – et que la sophrologie. Refroidir la lésion illuminée à l’aide du ventilateur intégré aux lampes émettant dans le rouge, d’un cryospray, d’une bombe d’eau thermale, voire d’un dispositif d’air froid de type Zimmer, aide aussi à diminuer la douleur. Deux autres moyens efficaces permettent de lutter contre cet effet indésirable : fractionner le temps d’illumination et faire des temps de pauses de deux à trois minutes (PDT fractionnée*), utiliser la PDT avec une lumière pulsée ou discontinue (PDT pulsée*). En revanche, les avis sur l’intérêt de la prémédication de paracétamol administré une heure avant la séance sont mitigés. Lorsque la lésion est de taille modérée, l’anesthésie locale présente un intérêt sur les zones potentiellement très douloureuses comme les extrémités et la région génitale*. Elle est réalisée en moyenne quinze minutes avant l’illumination, ce qui permet d’avoir une bonne sédation locale. À noter qu’il existe une incompatibilité entre le méthylaminolévulinate et la lidocaïne locale en raison d’une différence importante de leurs pH et que la xylocaïne utilisée doit être non adrénalinée. Très efficaces et permettant de traiter de larges surfaces, les blocs anesthésiants sont peu employés en pratique quotidienne. Outre la connaissance de la procédure d’anesthésie standardisée, ils nécessitent en effet un temps de pose de 20 à 30 minutes, la disponibilité de plusieurs salles et donc un timing précis ; des contraintes peu compatibles avec l’exercice en cabinet. Les corticoïdes topiques ont aussi été proposés, mais ils sont généralement appliqués immédiatement après l’illumination, donc au-delà du moment où les phénomènes douloureux sont les plus intenses (50 % de la PpIX est consommée au bout de 1,57 minute). La grande nouveauté dans la gestion de la douleur est la photothérapie dynamique en lumière du jour (DL-PDT). Cette technique permet d’utiliser tout le spectre de la lumière visible sans se limiter au rouge et avec une forte présence du bleu. La PpIX étant activée dès sa formation, la libération des substances cytotoxiques – qui sont douloureuses – se fait de façon régulière et non brutale comme dans la PDT-C. Deux études de phase 3 ont montré que la DL-PDT est aussi efficace que la PDT-C dans le traitement des kératoses actiniques (KA) et quasiment indolore(1,2). Elle devrait être proposée systématiquement pour les profils de patients difficiles (par exemple, les hommes avec KA de grade 2 ou 3 du scalp dégarni) avant d’envisager si besoin une PDT-C. La PDT peut également être réalisée avec une lumière du jour artificielle (lampe Dermaris, Surgeris)*. Enfin, il ne faut jamais continuer une PDT douloureuse jusqu’aux huit minutes d’illumination. En pratique, 8 PDT sur 10 ne nécessitent pas d’interruption de traitement et sont bien tolérées.   D'après le Webinaire Galderma, 20 mai 2021. D’après les présentations de N. Basset-Seguin (hôpital Saint-Louis, Paris), C. Bedane (CHU de Dijon), V. Bronsard (Cagnes-sur-Mer) et C. Vicentini (Lille). *Indication non validée dans l’AMM du Metvixia®.