Rituximab versus mycophenolate mofetil dans le pemphigus vulgaire : résultats d’un essai contrôlé randomisé

Il s’agissait d’une étude internationale, de phase 3, contrôlée, randomisée en double aveugle. Les patients étaient âgés de 18 à 75 ans, avaient un pemphigus vulgaire confirmé histologiquement, avec un score d’activité du pemphigus (le Pemphigus Disease Area Index, PDAI) ≥ 15. Ils étaient randomisés 1:1 pour recevoir du rituximab 1 g (J1, 15, J168 et 182) ou du MMF per os 2 g par jour associé à une corticothérapie générale avec un bolus de 100 mg de méthylprednisolone réalisé à chaque perfusion de rituximab (ou de placebo), et une corticothérapie générale de 1 à 1,5 mg/kg de prednisone, avec un schéma de décroissance sur 24 semaines puis un arrêt complet. Le critère de jugement principal était la persistance de la rémission à S52 définie par un PDAI = 0, l’absence d’utilisation de corticoïdes et une persistance de cette réponse depuis au moins 16 semaines. Les critères de jugements secondaires incluaient la dose cumulée totale de corticoïdes, le taux de rechute et la variation du DLQI pour la qualité de vie ainsi que la tolérance de chaque traitement. Au total, 135 patients ont été randomisés, 67 dans le groupe rituximab et 68 dans le groupe MMF. Le critère de jugement principal a été analysé en intention de traité modifié, soient 62 patients dans le groupe rituximab et 63 dans le groupe MMF. À S52, le critère de jugement principal (rémission prolongée) était atteint chez 25 patients (40 %) dans le groupe rituximab contre 6 (10 %) dans le groupe MMF (différence de 31 %, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] [15-45], p < 0,0001). Par ailleurs, la dose cumulée de corticoïdes était statistiquement inférieure dans le groupe rituximab 3545 mg versus 5140 dans le groupe MMF (différence -1595 IC 95 % -2838 à -353 mg, p < 0,0001). Le taux de rechute était statistiquement inférieur dans le groupe rituximab n = 6 versus 44 dans le groupe MMF (odds ratio ajusté 0,12 IC 95 % 0,05 à 0,29; p < 0,0001). Il existait une amélioration de la qualité de vie (DLQI) dans les deux groupes, mais supérieure dans le groupe rituximab (-8 ;87 vs -6, p < 0,0001). Le taux d’effet était globalement similaire dans les deux groupes avec 85 % dans le groupe rituximab et 88 % dans le groupe MMF. Les effets indésirables les plus fréquents liés au rituximab étaient liés à la perfusion. 6 patients (10 %) dans chaque groupe ont arrêté le traitement pour effets indésirables. On notait plus d’effets indésirables liés aux corticoïdes dans le groupe MMF. Au total, cette étude démontre la supériorité du rituximab 1 g J1, J15, J168, J182 par rapport à du MMF 2 g/j en association à une corticothérapie générale de 1 à 1,5 mg/kg avec une décroissance sur 6 mois en termes de réponse persistante à 1 an, de taux de rechute et d’amélioration de la qualité de vie. Cette étude renforce les recommandations de l’utilisation du rituximab en première ligne de traitement du pemphigus vulgaire modéré à sévère.