Lichen oral : focus sur les nouvelles recommandations

Le lichen oral est une pathologie inflammatoire chronique, dont la prise en charge implique une pluridisciplinarité entre praticiens oraux (stomatologues, chirurgiens-dentistes...) et systémiques (dermatologues). Jusqu’à présent, il n’existait pas de recommandations francophones pluridisciplinaires sur le sujet. C’est désormais chose faite, avec un consensus formalisé qui a été lancé par le Groupe d’étude de la muqueuse buccale (GEMUB). Paru en juillet 2021(1), le document s’intéresse aux différentes formes incluses sous le terme générique de « lichen oral », à savoir le lichen plan, les lésions lichénoïdes ressemblant à un lichen plan mais ne remplissant pas strictement les critères de l’OMS ainsi que les lésions lichénoïdes induites. Il propose 4 arbres décisionnels permettant d’orienter le bilan initial et la conduite à tenir concernant la surveillance de ces patients. Un bilan local Le premier bilan est clinique et vise à poser le diagnostic. L’aspect typique des lésions (réticulations blanches bilatérales et symétriques) oriente vers le diagnostic de lichen plan oral. Les autres examens ne sont préconisés qu’en cas d’atypie : biopsie en l’absence de réticulations, immunofluorescence en cas d’aspect bulleux... La recherche de facteurs inducteurs constitue une étape importante du bilan initial : une maladie générale (greffon versus hôte, lupus...), un facteur local (relation topographique entre les lésions et l’amalgame ou l’implant, tests épicutanés positifs) ou un médicament (AINS, inhibiteur de points de contrôle immunitaires, imatinib, anti-TNF alpha, interféron, etc., dans les 12 derniers mois) peuvent favoriser les lésions lichénoïdes induites. Leur diagnostic pourra être confirmé après observation d’une résistance à un traitement bien conduit et/ou face à une amélioration ou à une disparition des manifestations après suppression du facteur inducteur (à discuter avec le prescripteur en cas de facteur médicamenteux). Parallèlement, d’autres examens systématiques doivent être réalisés pour le bilan initial : bilan dentaire et parodontal, recherche d’autres localisations (cutanée, œsophagienne, ophtalmique...), recherche de lésions génitales systématique chez la femme et systématiquement proposée chez l’homme. Surveillance et traitement Une fois le diagnostic confirmé, l’information et l’éducation du patient sont nécessaires : la maladie est chronique, non infectieuse et non contagieuse mais évoluant par poussées. Il existe un risque de cancérisation, néanmoins faible (1 à 2 % des cas). Les carcinomes épidermoïdes qui se développent sur lichen oral ont un pronostic plus favorable que ceux typiquement favorisés par le tabac ou l’alcool. La surveillance est donc de mise, et peut être assurée par tout praticien dès lors qu’il connaît bien la pathologie. Cette surveillance vise à repérer et prendre en charge les poussées inflammatoires et à soulager la douleur qui lui est associée. Le GEMUB prévoit un second texte de recommandations afin d’aborder plus spécifiquement le traitement. Si le texte n’est pas encore établi, quelques éléments schématiques peuvent être dès maintenant rappelés : la prise en charge repose typiquement sur des corticoïdes – locaux dans une pâte adhésive ou en bain de bouche – durant 1 à 3 mois le plus souvent. Les traitements de deuxième et de troisième ligne – une fois les facteurs déclencheurs ou aggravants écartés – reposent respectivement sur les anticalcineurines (tacrolimus) et sur le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil.