Allergie aux parfums, toujours en évolution...

La sensibilisation aux parfums est devenu un problème européen en 1998 quand Johansen a montré que la fréquence de positivité dans une population de patients consultant pour allergie de contact du fragrance mix (tableau 1) de la batterie standard, était passée de 4,5 % en 1985 à 10 % en 1997 ; en 2002, la sensibilisation aux substances parfumantes concernait entre 0,5 et 5 % de la population.   Tableau 1. Composition du fragrance mix I. Nom INCI utilisé pour l’étiquetage : • Evernia prunastri (oak moss) • Isoeugenol • Cinnamal • Cinnamyl alcohol • Eugenol • Hydroxycitronellal • Geraniol • Alfa-amyl cinnamal Le 7e amendement à la directive cosmétique a fixé la liste des substances parfumantes reconnues allergènes potentiels pour qu’elles soient affichées dans la liste des « ingrédients « des cosmétiques si elles sont contenues au dessus d’un certain seuil dans le produit. Depuis mars 2005, cet affichage est obligatoire pour les cosmétiques et, depuis octobre 2005, pour les produits lessiviels. La consultation du Vidal permet parfois de connaître la présence de ces ingrédients-allergènes potentiels dans les médicaments. Cette liste permet au patient de faire l’éviction de son allergène s’il est reconnu positif à un ingrédient. Il est devenu nécessaire de tester ces nouveaux allergènes potentiels. La sensibilisation aux substances parfumantes concernerait entre 0,5 et 5% de la population. Fragance mix II Un nouvel allergène, le fragrance mix II a été mis au point par P. Frosch (tableau 2).   Tableau 2. Composition du fragrance mix II. • Hydroxyisohexyl3-cyclohexene   carboxaldehyde (Lyral®) • Citral • Farnesol • Citronellol • Hexylcinnamal • Coumarin   Ce nouvel allergène, déjà accessible à tous ceux qui testent leurs patients, chez leur fournisseur d’allergène habituel, a été évalué dans des populations de patients consultant pour une allergie de contact : alors que le fragrance mix I donne entre 7 et 11 % de tests positifs, le fragrance mix II ne donne « que » 4,7 % de positivité ; cette fréquence le place dans le peloton de tête des allergènes de la batterie standard, et permet de détecter un tiers de patients allergiques qui auraient échappés au fragrance mix I. Figure 1. Le fragrance mix II détecte un tiers des patients qui auraient « échappé » au fragrance mix I. Il fait partie des  « ajouts » du GERDA. Figure 2. Test positif au baume du Pérou par sensibilisation à l’alcool benzylique d’une résine époxy, repéré grâce à la fiche de sécurité chez un patient sensibilisé à la résine époxy. Parmi ses composants, le plus fréquent est le Lyral® et, dans notre série de Besançon, ceux qui « sortent » positifs sont par ordre de fréquence : citral, Lyral® et farnesol. Les ingrédients du nouveau fragrance mix II sont aussi commercialisés, et parmi ceux-ci, il semble incontournable de pouvoir tester le Lyral®, le citral, le farnesol, de même que parmi les éléments du fragrance mix I, l’isoeugenol, l’oak moss et l’hydroxycitronellal sont indispensables. Le fragrance mix II permet de détecter un tiers de patients allergiques qui auraient échappé au fragrance mix I. Les autres ingrédients reconnus allergènes des parfums sont encore à l’étude (tableau 3) : il faut en déterminer la fréquence de positivité dans une population de patients testés en routine, de patients ayant une histoire clinique évocatrice d’allergie aux substances parfumées ; il faut aussi en déterminer la concentration optimum, qui révèle le plus d’allergie sans donner de réaction d’irritation ni de risque de sensibilisation active.   Tableau 3. Autres substances parfumantes allergènes potentiels, en cours d’évaluation*, ou déjà commercialisés**. • Amyl cinnamal** • Benzyl alcohol* • Benzyl salicylate* • Anisyl alcohol* • Benzyl cinnamate* • Butylphenylpropional (lilial)* • Linalol* • Benzyl benzoate • Methylheptinecarbonate* • Alpha isomethylionone* • Evernia furfuracea (tree moss) • Limonène** Orientation diagnostique et pertinence Lorsqu’un test est positif à une des substances parfumantes, il faut en déterminer la pertinence par l’histoire clinique et la recherche de l’allergène grâce à l’étiquetage informatif. L’aspect clinique est celui d’un eczéma de contact ; les localisations préférentielles sont le visage, particulièrement les paupières, derrières les oreilles, et aussi les aisselles, le cou et le décolleté. L’allergène peut réagir par contact direct, mais aussi aéroporté et procuré. Ce dernier est très difficile à éviter, les patients très réactifs aux parfums deviennent ainsi des « invalides sociaux ». L’allergie par procuration est très difficile à éviter chez les patients très réactifs aux parfums.   Les hommes qui ont des tests positifs aux substances parfumantes ont plus souvent une atteinte des mains par sensibilisation en milieu professionnel (les huiles de coupe contiennent du limonène, certaines époxy de l’alcool benzylique).   Les patients atteints de dermite de stase sont souvent allergiques aux composants « benzyl… » des allergènes des parfums. Tout patient atteint de dermatite de stase qui n’évolue pas favorablement doit être testé, avec les produits utilisés, avec la batterie standard et corticoïdes, avec les cosmétiques, et aussi avec la batterie substances parfumantes.   Par ailleurs, il est bien connu que les patients photo-allergiques au gel de kétoprofène sont sensibilisés aux fragrances mix, particulièrement à l’alcool cinnamique. Recommandations et information du patient Figure 3. Depuis octobre 2005, les produits lessiviels doivent afficher les allergènes des parfums, mais certains parfums ne sont pas dans la liste des ingrédients à afficher. L’information à donner aux patients sur leur allergène est que celui-ci doit être noté en clair dans la liste « ingrédients » des cosmétiques et des produits lessiviels. Le nom INCI de leur allergène doit leur être donné, afin qu’ils puissent le repérer et ne pas acheter le produit qui le contient. Ils doivent donner ce nom au professionnel de santé qui leur prescrit ou leur conseille un topique médicamenteux ou non, pour que celui-ci vérifie l’absence de leur allergène dans le produit.   En cas de signes cutanés persistants au niveau du visage malgré une bonne éviction, la notion d’allergie par procuration doit leur être enseignée. Des tests aux parfums du conjoint sont souvent pertinents pour convaincre le patient de leur réactivité possible. En cas d’atteinte des mains, de rythme professionnel, les produits d’hygiène en tant que cosmétiques doivent aussi avoir une liste d’« ingrédients ». Par ailleurs, une enquête peut être faite à partir des fiches de sécurité. Il est vivement déconseillé d’utiliser des cosmétiques illicites par absence d’étiquetage INCI. Conclusion Avant 2005, les marqueurs de l’allergie aux parfums étaient le fragrance mix I, le baume du Pérou et la colophane ; depuis 2005, le test du fragrance mix II et du Lyral® semble incontournable. L’amélioration de la connaissance des allergènes des parfums permet d’améliorer la prise en charge du patient allergique, aussi bien pour le diagnostic de leur pathologie que pour leur guérison par l’éviction.