Applications esthétiques de la photothérapie dynamique

Le principe de la PDT a été essayé par de nombreuses équipes dans d’autres indications dermatologiques que le traitement des lésions cancéreuses et précancéreuses : acné, rosacée, psoriasis, maladie de Paget extramammaire, lymphome cutané T, hydradénite, HPV et Molluscum contagiosum, leishmaniose cutanée, onychomycoses et dyskératoses (Hailey Hayley, Darier). La PDT a été utilisée également à visée esthétique, notamment pour l’épilation, le rajeunissement facial, l’acné et la cicatrisation (1,2).   Principe et technique de la PDT (3) L’utilisation de la PDT en dermatologie requiert une technique en trois temps : – l’application topique de substance photosensibilisante (ou son précurseur) ; – l’accumulation spécifique du chromophore dans le tissu cible ; – l’exposition du tissu cible à une source lumineuse dont la longueur d’onde correspond à la longueur d’onde d’activation du photosensibilisant utilisé. Le principe de ce traitement repose sur la destruction sélective des cellules anormales des tissus cibles (en préservant les structures tissulaires normales) par une réaction chimique activée par l’énergie lumineuse. Ainsi, la longueur d’onde émise par la source lumineuse entraîne l’activation du chromophore qui aboutit à la production de radicaux libres et d’oxygène singulet responsables de nécrose cellulaire. Ce principe utilisé pour la destruction des cellules néoplasiques est le même pour les autres indications dermatologiques et esthétiques. Les photosensibilisants utilisés sont des précurseurs de la protoporphyrine IX ; il s’agit essentiellement de l’acide 5-aminolévulinique (ALA) et du méthylaminolévulinate (MAL).   Les indications de la PDT Les trois indications majeures de la PDT en dermatologie sont les kératoses actiniques, les carcinomes basocellulaires superficiels et la maladie de Bowen. La PDT est un traitement efficace et fiable des carcinomes basocellulaires superficiels avec un bon, voire un excellent résultat cicatriciel. Elle a démontré une efficacité à long terme avec un suivi de 5 ans et un avantage pour les basocellulaires étendus, multiples et extensifs. Son utilisation pour le traitement des basocellulaires nodulaires (hors AMM) est efficace et fiable pour les lésions de moins de 2 mm d’épaisseur avec l’avantage d’un meilleur résultat cicatriciel. La PDT s’est avérée très efficace et supérieure à la cryothérapie dans le traitement des kératoses actiniques et au moins aussi efficace que le 5-fluoro-uracile et la cryothérapie dans le traitement de la maladie de Bowen, pouvant être considérée ainsi comme le traitement de première intention dans ces indications (4,5,6).   Les indications esthétiques PDT et photoréjuvénation De multiples publications ont rapporté l’efficacité de la PDT dans cette indication. J.S. Orringer et coll.(7) ont démontré que la PDT permet d’obtenir une augmentation de l’épaisseur épidermique (figure 1), de l’activité des fibroblastes, de la production du procollagène I et III, et que son action sur le derme et l’épiderme serait équivalente à celle des rétinoïdes topiques.   Figure 1. Évolution du derme et épiderme  d’une peau avec héliodermie après PDT(7). Les résultats échographiques et histologiques dans cette étude ont confirmé l’augmentation de l’épaisseur cutanée, la diminution du SLEB (Subepidermal Low Echogenic Band), l’augmentation de l’échogénicité, du collagène du derme papillaire et de la substance fondamentale. La PDT entraînerait (deux traitements à un mois d’écart) cliniquement l’amélioration de la texture cutanée, de la fermeté, de la pigmentation et des ridules, mais n’aurait pas d’effets sur l’érythème et les télangiectasies ni sur l’hypertrophie sébacée(8). Des résultats similaires ont été obtenus quels que soient la lumière et le chromophore utilisés. L’action sur le derme et l’épiderme serait équivalente à celle des rétinoïdes topiques. La PDT dans le traitement d’acné De nombreux travaux ont montré l’efficacité de la PDT dans le traitement de l’acné. Le traitement est basé sur le concept de diffusion du chromophore de façon spécifique à travers le canal pilosébacé vers les kératinocytes et les microorganismes, entraînant ainsi une apoptose de ces cellules et la disparition des lésions d’acné(9). Dans une étude pilote, B.J. Kim et coll.(10), en utilisant une diode et le vert d’indocyanine comme chromophore, ont pu traiter avec succès une population de jeunes Asiatiques présentant une acné vulgaire modérée. La PDT a été réalisée à raison de 3 séances à une semaine d’intervalle dans un groupe et une seule séance dans le 2e groupe avec des résultats similaires.   PDT et épilation Depuis 1996, de nombreux progrès ont été réalisés en matière de laser épilation, qui utilisent la mélanine comme chromophore. La plupart des dispositifs sur le marché sont utilisés sur peau claire (phototypes I-III) avec environ 75 % de réduction des poils. Les plus couramment utilisés sont les lasers rubis (694 nm), Alexandrite (755 nm), la diode (810 nm), la lumière pulsée (IPL). Le laser longpulsed Nd:Yag (1 064 nm) représente le dispositif le plus sûr pour l’épilation de la peau foncée. La PDT est en cours d’évaluation dans l’épilation. La technique se base sur le principe de la PDT et la production de radicaux libres et d’oxygène singulet entraînant la nécrose des cellules du bulbe et du follicule pilosébacé(11). La plupart des auteurs ont utilisé une diode à 808 nm et le vert d’indocyanine. Les résultats étaient jugés satisfaisants avec comme avantage le caractère indolore, rapide et sans séquelles de la technique. La supériorité de la PDT dans cette indication réside dans son efficacité sur des poils blonds, généralement résistants aux lasers épilatoires conventionnels. Cette efficacité atteint les 75 % avec un recul de 12 mois d’après certains auteurs. En épilation, la plupart des travaux ont été réalisés avec le vert d’indocyanine et une diode à 808 nm. Conclusion Les applications de la PDT en esthétique sont en évaluation. Les résultats semblent prometteurs avec un bon pourcentage de satisfaction des patientes. Cependant, si la tolérance et le confort de la technique sont certains, l’interprétation des données de la littérature reste biaisée car les études sont peu comparables du fait des variations du photosensibilisant, de sa concentration, du temps de pause, mais aussi des sources lumineuses (bleu, rouge, IPL) et des méthodes d’évaluation non standardisées. Néanmoins, au vu des résultats relevés dans la littérature, et d’après les premiers résultats de notre étude, les points forts de la PDT en épilation seraient son efficacité sur les poils blancs, blonds et fins, l’absence de douleur, le confort (du fait que le rasage ne soit pas nécessaire) et la simplicité pour l’opérateur. En revanche, son action sur les gros poils reste inférieure à celle des lasers Alexandrite, Nd:Yag et de l’IPL. Quant au laser fractionné pour le traitement des cicatrices d’acné, l’utilisation du chromophore ICG/808 nm augmente l’absorption et réduit l’énergie de transmission. La PDT permet alors des résultats similaires à ceux des autres lasers fractionnés mais avec moins de douleur et moins d’effets secondaires. La PDT serait une bonne alternative aux autres traitements de photoréjuvénation et de l’acné inflammatoire modérée. Des études sur des échantillons plus importants et l’utilisation de méthodes standardisées (photographies, échelles de graduation pour la photoréjuvénation, etc.) nous en diraient plus sur l’efficacité de cette technique non invasive en esthétique.