Dépression et dermatologie, un problème fréquent : l’exemple du psoriasis

Une réalité fréquente La comorbidité psychiatrique au cours du psoriasis est estimée aux environs de 30 %. La dépression est de loin la pathologie la plus fréquemment rencontrée. Une revue générale regroupant les résultats des différentes études de 1995 à janvier 2005 retrouve une prévalence de la dépression allant de 10 % à 58 % chez les patients atteints de psoriasis. La dépression est aussi fréquente chez les hommes que chez les femmes. Elle est plus fréquente chez les moins de 40 ans. Plusieurs phénomènes intriqués entrent en ligne de compte pour expliquer cette association morbide. L’intensité du prurit semble directement corrélée avec la sévérité de la dépression du patient atteint de psoriasis. La dépression diminue le seuil du prurit, ce qui entraîne les réveils nocturnes. Les patients présentant des troubles du sommeil dus au prurit seraient plus déprimés que ceux n’ayant pas de troubles du sommeil et auraient une consommation quotidienne d’alcool plus importante. Cet abus d’alcool exacerbe l’état dépressif et les troubles du sommeil pouvant être à l’origine d’une diminution du seuil de prurit provoquant des réveils nocturnes. Si la dépression peut être consécutive à l’altération de la qualité de vie, elle est elle-même responsable d’une forte altération de la qualité de vie, constituant ainsi un véritable cercle vicieux (figure 1). Une altération de la qualité de vie qui apparaît trop importante par rapport à la sévérité du psoriasis doit faire rechercher une dépression. La dépression peut être majeure, dans environ 10 % des cas. La prévalence d’idées suicidaires varierait de 2,5 % chez les patients ayant un psoriasis moins sévère (moins de 30 % de surface corporelle touchée par le psoriasis) à 7,2 % chez ceux ayant un psoriasis sévère. La gravité de la dépression est liée à la stigmatisation (mesurée par le SPQ) et non à la sévérité du psoriasis (mesurée par le PASI). Figure 1. Cercle vicieux psoriasisdépression. Le diagnostic est en général tardif car la plainte est le plus souvent masquée, mais aussi parce que le seul médecin rencontré est la plupart du temps le dermatologue, qui focalise son attention sur les signes cutanés. Le dermatologue est le plus souvent le seul médecin pouvant faire le diagnostic de dépression chez le patient psoriasique. Pourquoi cette association ? Trois types d’explications, ne s’excluant pas, sont possibles pour comprendre l’association psoriasis- dépression. La qualité de vie Les altérations de la qualité de vie peuvent être à l’origine d’une dépression. En effet, le retentissement du psoriasis et de son traitement sur la qualité de vie est très important, similaire à celui observé au cours de l’insuffisance cardiaque ou de cancers. Le psoriasis a un retentissement sur : – l’état physique : prurit, douleur, handicap ; – la vie sociale et professionnelle ; – la vie affective et sexuelle ; – la vie quotidienne (traitements, surtout locaux) ; – l’état psychique. On comprend bien alors que la dépression puisse se développer sur ce terrain. Cette comorbidité psychiatrique a elle-même un retentissement. La qualité de vie des patients, mesurée par le PDI (Psoriasis Disability Index), apparaît plus altérée par la dépression et l’anxiété (30 % de variation des scores de PDI), que par la sévérité du psoriasis (seulement 6 % des variations). Figure 2. Phénomènes biologiques expliquant les liens entre psoriasis et dépression. Ainsi, le handicap des patients psoriasiques serait davantage lié aux inquiétudes sociales et à leurs croyances sur leur propre état d’esprit qu’à la sévérité de la maladie, sa chronicité ou sa localisation. La qualité de vie des patients apparaît plus altérée par la dépression et l’anxiété que par la sévérité du psoriasis. La psychologie Un deuxième groupe d’explication est d’ordre plus psychanalytique. Il fait appel, entre autres, aux concepts de blessure narcissique et de moi-peau. Le narcissisme associe une bonne image de soi à un solide sentiment d’estime de soi et de sécurité interne. La fragilité narcissique préexistante à la survenue d’une dermatose aggrave le vécu de cette dernière car une dermatose chronique entraîne une altération de l’image de soi et de l’image que l’on pense renvoyer à autrui. Plus que la surface atteinte, c’est la localisation des lésions (mains, visage ou zones érogènes) qui est importante. C’est encore plus difficile à l’adolescence, période où le corps se transforme, où la vie sexuelle se développe et où le regard des autres peut être cruel. L’insécurité narcissique, déjà grande, est facilement augmentée par la moindre imperfection corporelle. Dans les cas de psoriasis de l’enfant, le retentissement psychoaffectif va beaucoup dépendre du stade libidinal et des réactions de l’entourage. Naturellement, le psoriasis et son vécu par le malade et son entourage jouent un rôle important dans la personnalité qui se constitue chez l’enfant et l’adolescent. Didier Anzieu a inventé le concept de « moi-peau », qui se constitue progressivement. La peau est notre enveloppe corporelle ou physique, le moi est notre enveloppe psychique. Lorsque nous nous identifions, nous le faisons essentiellement à travers ces deux enveloppes et nous les assimilons : c’est le moi-peau. Lorsque la peau est altérée par le psoriasis, c’est donc aussi une attaque du moi. Le retentissement psychologique est donc essentiellement lié à l’histoire personnelle et est très individuel. Il n’est pas totalement corrélé à l’évaluation de la sévérité de la maladie que fait le médecin. Lorsque la peau est altérée par le psoriasis, c’est donc aussi une attaque du moi. Enfin, rappelons que, même si les patients atteints de psoriasis sont un peu plus souvent alexithymiques (difficultés à verbaliser leurs émotions, qui peuvent d’ailleurs être dues à la dépression) que les autres, il n’existe évidemment pas de personnalité psoriasique. La biologie Les liens entre dépression et psoriasis peuvent avoir un support biologique, fonctionnant là aussi de manière réciproque (figure 2). Au cours de la dépression, les taux sanguins de neuropeptides tels que la substance P sont augmentés (et encore majorés en cas de stress). Tableau 1. Principaux signes de dépression. Or, la substance P est un neuromédiateur dont le rôle est important au cours du psoriasis puisqu’elle favorise la multiplication des kératinocytes, l’inflammation cutanée et l’activation des lymphocytes, trois facteurs physiopathologiques prédominants dans le psoriasis. De même, les taux de sérotonine sont en général diminués au cours de la dépression. Au cours du psoriasis, il existe un phénomène équivalent avec une diminution de l’expression cutanée des récepteurs 5-HT1AR et une augmentation de celle des 5-HT2AR, aux effets inverses. Au cours du psoriasis, les taux de cytokines telles que le TNF alpha, l’interféron alpha, ou les interleukines 1 bêta et 2 sont augmentés. Toutes ces cytokines sont connues pour induire des symptômes dépressifs. Leur action sur le cerveau peut être directe, en se liant à des récepteurs spécifiques, ou indirecte, en inhibant la synthèse de sérotonine ou en augmentant la production de cortisol releasing hormone, sensibilisant ainsi au stress. Un anti-TNF tel que l’étanercept semble ainsi capable de réduire la fatigue et les symptômes dépressifs au cours du psoriasis, même si cela mérite d’être confirmé par d’autres études. Quelles sont les conséquences de la dépression ? La dépression est à l’origine d’une souffrance psychique. Elle favorise la survenue d’un alcoolisme. Les conséquences sur le psoriasis sont multiples : Tableau 2. Utiliser des IRS. – aggravation du psoriasis ; – aggravation du prurit ; – majoration des altérations de la qualité de vie ; – mauvaise adhésion au traitement ; – changements fréquents de médecin. Que faire ? Il faut dépister des troubles psychiques. La recherche d’une détresse psychologique et de troubles psychiatriques est indispensable dans le suivi du psoriasis. Il est pourtant montré que les dermatologues s’y attardent peu ou mal, et que s’ils dépistent des troubles, cela est assez peu souvent suivi d’une aide thérapeutique, au grand désespoir des patients. Il faut briser cette « collusion du silence » : le malade ayant honte de ses troubles ou n’en ayant pas conscience ; le médecin évitant d’aborder le sujet parce qu’il craint de ne pas être compétent ou de blesser son consultant, ou encore parce qu’il considère que tout cela est « normal » (!) ou pire parce qu’il ne s’y intéresse pas ! Il est simple de dépister une dépression en recherchant des signes diagnostiques (tableau 1). Il est nécessaire de rechercher la présence de symptômes dépressifs chez les patients atteints de psoriasis afin de proposer une prise en charge globale. Un patient psoriasique et déprimé aura des difficultés à prendre soin de lui, à accorder sa confiance aux traitements proposés et à se projeter dans l’avenir en pensant pouvoir un jour voir sa situation améliorée sinon être guéri. Ces patients ont effectivement souvent des difficultés à adhérer aux traitements proposés et ont tendance à changer fréquemment de médecin. Ils sont à la recherche d’un traitement miracle et d’une écoute empathique tenant compte de leur condition de vie, de la qualité de leur entourage socioaffectif, de leur souffrance et d’une juste appréciation de leur humeur. Or, le dermatologue peut et doit dépister (tableau 1) aisément une dépression, aussi bien pour l’état de santé général du patient que pour améliorer son psoriasis. Sachant que la dépression est fréquente au cours du psoriasis et que ses conséquences peuvent être graves, il est indispensable de la dépister et de la traiter. Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine sont un traitement efficace et bien toléré (tableau 2). L’usage des tricycliques est plus difficile. Rappelons que le lithium est contre-indiqué car pouvant être à l’origine de poussées sévères de psoriasis. Une psychothérapie, quel qu’en soit le type, peut être associée. Les dépressions graves relèvent d’une prise en charge plus spécialisée et rapide.   En pratique, on retiendra  La dépression est fréquente au cours du psoriasis. Il faut donc la dépister et la traiter, le dermatologue étant souvent le seul médecin qui puisse le faire, au moins dans un premier temps.  Il faut bien comprendre que le traitement du psoriasis luimême sera difficile sans traiter la dépression, mais aussi que traiter la dépression sera illusoire si on ne traite pas le psoriasis !