Derniers éléments en dermatologie clinique

30 ans après la première description du Sida Tous les adultes sexuellement actifs doivent se voir proposer le test de dépistage du Sida au moins une fois dans leur vie. Plusieurs TROD (tests rapides d'orientation diagnostic) existent actuellement sur le marché : ils sont réalisés à partir d'une goutte de sang prélevée au doigt avec lecture immédiate. En zone tropicale humide, le zona et le prurigo nodulaires sont les 2 dermatoses à l'origine du plus grand nombre de dépistages de séropositivité VIH par le dermatologue. Dans ce cadre, lorsque le dosage des CD4 est problématique, P Couppié conseille d'introduire sans attendre la trithérapie. Autre infection à rétrovirus qui intéresse les dermatologistes, celle à HTLV 1 est retrouvée dans moins de 5 % des cas de leucémie/ lymphome à cellules T de l'adulte, lesquels comportent des signes cutanés dans 50 % des cas. Les auteurs japonais ont montré que le type de lésions cutanées est un facteur pronostic : on distingue 6 types, du meilleur au plus mauvais pronostic: maculeux, en plaque, papules multiples, purpurique, nodulo-tumoral, et enfin érythrodermique. La présence de lésions cutanées est associée à un mauvais pronostic lorsque leur étendue est supérieure à 10 % de la surface cutanée. La résistance aux antibiotiques s’organise… C’est en particulier le cas pour les Gram- : en effet, il est signalé l'émergence chez les entérobactéries Gram- d'un nouveau plasmide conférant une résistance élargie aux antibiotiques. Il s'agit de la NDM 1 (New Delhi Métallo Béta Lactamase 1) qui entraîne une résistance à toutes les béta lactamines pour des bactéries déjà résistantes aux aminosides et au fluoro-quinolones. La première description a été faite chez un Suédois rapatrié d'Inde qui présentait une infection à Klebsiella « résistante à tout ». Les types de bactéries en cause sont le plus souvent Klebsiella et Escherichia coli. Le rôle du dermatologue est important car l'isolement de ces germes se fait à partir des lésions cutanées. Les facteurs de risque sont une hospitalisation en Inde ou au Pakistan. Quant aux staphylocoques, ils posent deux types de problèmes: la résistance  et la virulence. Une étude prospective sur le type de lésions associées aux souches productrices de leucocidine a été réalisée dans le Sud de la France : celles-ci sont isolées essentiellement dans les lésions folliculaires et dans les abcès et l'hypothèse d'un point de départ folliculaire des abcès staphylococciques est donc proposée par l'auteur. L'utilisation des antibiotiques dans le traitement de l'acné pose également le problème de la possible émergence de bactéries résistantes : ce phénomène est surtout constaté avec les macrolides, et la dalacine, beaucoup moins avec les cyclines. Des tresses et du stress Certaines pratiques capillaires peuvent entraîner des altérations du cheveu, et ceci constitue un des premiers motifs de consultation des femmes noires auprès du dermatologue. Une étude a été réalisée aux USA chez 201 jeunes afro-américaines : au moins une fois durant les 12 mois précédant l’inclusion, défrisage à chaud, tresses, tresses plaquées, défrisage chimique, etc...avaient été effectués. Les tresses plaquées étaient associées aux alopécies de traction tout comme le défrisage. L'alopécie cicatricielle centrale centrifuge, entité récente (2008) touche particulièrement ces femmes noires et leurs pratiques capillaires (surtout le tressage) en constituent des facteurs de risque. L'ACCA est la première cause d'alopécie cicatricielle de la femme noire aux Etats Unis. Toutes ces techniques capillaires agressives peuvent être impliquées. Le stress est un élément favorisant mais également d’autres facteurs : diabète, alopécie chez les ascendants maternels. Melting pot Dans le débat qui perdure sur l’implication de l’isotrétinoïne dans les conduites suicidaires des patients acnéiques, deux études apportent des arguments percutants. L’une, norvégienne montre que les idées suicidaires sont associées à une acné importante. L’autre, en Suède, établit que le taux de tentatives de suicide diminue chez les patients 6 mois après le début du traitement par isotrétinoïne alors qu’il est augmenté avant le début du traitement.  Pour l’auteur, le suicide est une complication de l'acné sévère, et il conseille de traiter les acnés sévères par isotrétinoïne justement pour éviter toute conduite suicidaire chez nos patients. Dans les toxidermies sévères la valeur prédictive négative du test de réintroduction orale est élevée, donc ce test est utile. Par ailleurs dans une étude portant sur 349 patients ayant présenté une toxidermie non sévère, 9 % ont de nouveau eu une toxidermie bénigne après le test de réintroduction, ce test est donc utile. Les trois types de médicaments les plus impliqués sont : les corticoïdes systémiques, les AINS, les produits de contraste d’imagerie. Trois études précisent l'évolution du nombre, de la taille et du type dermatoscopique du naevus dans l'espace et dans le temps. Celle de Menzies a examiné le cas des naevus « évolutifs » évoquant cliniquement un mélanome, mais bénins à l’examen anatomopathologique.  Ceux-ci sont plus fréquents chez le sujet jeune et chez les personnes âgées. Quand le patient est plus âgé, ces naevus tendent à être dysplasiques.  En revanche, une modification d'un naevus est faiblement prédictive d'un mélanome chez les enfants ou les adolescents. Zalaudek et coll. décrivent l’évolution des naevus dans plusieurs groupes d'âge. Ils mettent en évidence à la dermatoscopie deux « patterns » majeurs distincts en fonction de la croissance : le premier, globulaire, apparaissant à un âge précoce et le deuxième, réticulaire est d'apparition plus tardive, Les naevus globulaires prédominent dans l'enfance,  et il y a un «pic» de naevus réticulaires dans la quatrième décennie. Dans une troisième étude, Scope analyse les naevus d'une cohorte longitudinale de 366 enfants vus à 11 ans, puis à 14 ans à l'aide de photographies et d'images dermatoscopiques. Quand ils sont revus à l'âge de 14 ans, le nombre de naevus est multiplié par 2. Par contre 28 % ont au moins un naevus qui a disparu. Pendant ces 12 derniers mois on a écrit beaucoup d'articles sur les comorbidités associées au psoriasis. Si le syndrome métabolique et l'athérosclérose sont régulièrement cités, la question du risque augmenté de cancer est posée notamment dans une étude taïwanaise. Le risque de cancer est surreprésenté dans cette étude mais il s'agit d'hommes ayant 40 ans ou plus, et on ne connaît pas leur exposition au tabac et à l'alcool. Ce qui est nouveau par contre, est l’augmentation du risque d’infection grave associé au psoriasis, le nombre réduit de naevus chez les patients atteints de cette affection, et la coexistence fréquente du psoriasis et de la dermatite atopique.