Équipement au cabinet : maîtriser le risque infectieux

Le dermatologue est amené à effectuer certains gestes comportant un risque infectieux. Mais les infections liées aux soins ne sont pas l’apanage des établissements de santé. Les pathologies infectieuses sont classées en deux groupes : – les infections communautaires ; – les infections nosocomiales (infections acquises en établissement de santé). Depuis 2007, on définit l’infection associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. La frontière entre soins communautaires « de ville » et soins hospitaliers est donc devenue moins précise. Dans le premier chapitre du guide de bonnes pratiques, sont rappelés les éléments de la responsabilité médicale (responsabilité déontologique, civile et pénale) ; y figure également un paragraphe qui rend ce texte opposable en cas de mise en cause du praticien. Ce document, réalisé sous l’égide du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, précise les recommandations d’hygiène que tout professionnel de santé doit prendre en compte pour améliorer la qualité de ses pratiques. Il s’inscrit dans une démarche qualité permettant ainsi la prévention des risques infectieux dans une double perspective d’amélioration de la sécurité des patients et de la sécurité des soignants. Hygiène de base Il s’agit d’un ensemble de mesures à appliquer pour toute situation de soin au cabinet. Le principe est de considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux, et l’objectif d’assurer la protection du personnel et la protection du patient. Ces mesures doivent être appliquées par tous les professionnels de santé pour tous les patients, quels que soient leur statut sérologique et l’état de leurs défenses immunitaires. Hygiène des mains Il est fortement recommandé (en l’absence de souillure visible des mains) d’effectuer une friction avec un produit hydroalcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique). L’hygiène des mains constitue une arme simple, efficace et capitale, pour la prévention de la transmission par manuportage des agents infectieux. C’est aussi un geste qui, réalisé devant le patient, va lui donner confiance et le rassurer sur la qualité des soins prodigués. Un point d’eau proche du lieu de soins sera réservé à l’hygiène des mains. Il sera équipé : – d’une vasque suffisamment large, à forme anti-éclaboussures et sans trop-plein ; – d’un savon doux liquide en flacon non rechargeable ; – d’un savon désinfectant ou d’un produit hydroalcoolique avec pompe distributrice individuelle ; – d’un distributeur d’essuie-mains à usage unique (en papier ou en non tissé), ne nécessitant pas de manipulation ; – d’une poubelle à pédale ou sans couvercle équipée d’un sac jetable. Sont à proscrire : savon en pain, savonnette, distributeur de savon rechargeable, torchon, serviette éponge à usage multiple, essuiemains en tissu à enrouleur, sèchemains électrique à air pulsé. L’hygiène des mains (friction à la solution hydroalcoolique ou bien lavage simple) est réalisée après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités de soins, ou 2 gestes de soins différents chez un même patient. La désinfection chirurgicale des mains par lavage en utilisant un produit désinfectant est indiquée avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise.   Hygiène des mains   Erreurs favorisant une recontamination des mains après lavage : – mains essuyées avec un linge à usage multiple ; – robinet refermé à mains nues ; – manipulation manuelle de la poubelle ou de son couvercle.   Facteurs favorisant une sécheresse voire une irritation des mains : – excès de produit ; – mouillage ou rinçage insuffisants ; – séchage à l’air chaud qui estnon recommandé voire délétère ; – ou séchage par frottement avec l’essuie-mains à usage unique. Port de gants Il ne remplace pas le lavage ni la désinfection des mains. Il assure la protection des soignants et des patients en prévenant les transmissions croisées. Une paire de gants = 1 geste = 1 patient. Le port de gants est nécessaire lors du contact avec le sang et/ou les liquides biologiques, avec la peau lésée du patient, lors de la manipulation de prélèvements biologiques (biopsies, pièces d’exérèse), lors de la manipulation de linge et de matériel souillé, lors de tout soin en cas de lésions sur les mains du soignant. Les gants stériles seront utilisés pour tous les gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie, toute manipulation de produits et de matériels stériles. Port de vêtements de protection Il s’agit de sur-blouses, lunettes ou masques, utilisés en cas de risque de projection de sang ou toute autre substance d’origine humaine. Pour les masques, on distinguera les masques médicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) des masques de protection respiratoire. Les masques de soins (3 couches) évitent la projection de gouttelettes de salive ou de sécrétions respiratoires du soignant vers le patient. Les masques anti-projections (4 couches) ont une couche imperméable ou une visière, ils peuvent également assurer la protection du soignant contre les projections de liquides venant du patient au cours d’un acte de soin ou de chirurgie. Ils doivent répondre à la directive européenne 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux de classe I. Les masques de protection respiratoire protègent de l’inhalation de poussières ou d’aérosols contaminés par des agents infectieux transmissibles par voie aérienne. Il existe trois classes d’efficacité selon la norme EN 149, ils doivent répondre à la directive européenne 89/686/CEE et porter le marquage CE : – masques FFP 1 : applicables au traitement laser, ou si suspicion de tuberculose ; – masques FFP 2, FFP3 : en cas de risque élevé de contamination (tuberculose bacillifère), syndrome respiratoire sévère (SRAS), grippe aviaire. L’antisepsie Elle peut être réalisée selon deux modes (en 2 ou 5 temps) dont le choix va dépendre du type d’acte à effectuer. L’antisepsie en 2 temps (application d’un antiseptique, séchage) est indiquée pour les prélèvements sanguins et la plupart des injections. L’antisepsie en 5 temps (nettoyage, rinçage à l’eau stérile, séchage, application de l’antiseptique, séchage) est indiquée pour les actes invasifs à plus haut risque infectieux. Aménagement et entretien des locaux L’architecture des locaux doit permettre d’individualiser les secteurs à protéger : zone de soins, zone de conditionnement et de stockage du matériel stérile. Il est nécessaire de prévoir une zone réservée à l’entretien du matériel thermosensible. Le mobilier, les équipements et les revêtements sont d’entretien facile. Les dispositifs médicaux propres ou stériles sont stockés à l’abri d’une contamination microbienne dans des placards fermés. Il faut bien marquer la séparation entre zones administratives et zones de soins, et proscrire en particulier les revêtements de sols à type de moquettes et tapis en zone de soins. Des circuits séparés pour les produits sales et propres sont conseillés (cette mesure est souvent difficile à appliquer en pratique au sein du cabinet). Le nettoyage des zones de soins doit se faire avec des produits désinfectants (bionettoyage) dont les normes figurent en annexe dans le guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé. Le personnel doit disposer d’un chariot de ménage. Un local est réservé pour l’entreposage du linge sale et des déchets. La technique du bionettoyage en un seul temps est à privilégier. La personne qui assure l’entretien des locaux est formée et porte une tenue de protection et des gants de ménage. Les éponges et serpillères sont à proscrire pour l’entretien des zones protégées. Un calendrier d’entretien des locaux est tenu à jour. Stérilisation du matériel Concernant la gestion des dispositifs médicaux, le matériel à usage unique, à performance technique égale, doit être préféré. Les dispositifs médicaux sont classés en trois groupes : critique, semicritique, non critique, qui correspondent à des niveaux de risque infectieux, fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif médical entre en contact lors de son utilisation. Le choix de la procédure d’entretien d’un dispositif médical entre deux utilisations est fonction de sa destination, et du risque infectieux. • Tout matériel qui doit être introduit dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile, quelle que soit la voie d’abord, est un matériel considéré comme critique (haut risque infectieux). Le dispositif médical critique doit subir une stérilisation qui est la méthode à privilégier. Le dispositif médical est alors emballé, ce qui maintient l’état stérile. À défaut, il doit subir une désinfection de haut niveau. Figure 1. Autoclave. • Le dispositif médical entrant en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou avec la peau lésée superficiellement est dit semi-critique (risque infectieux moyen). Il sera stérilisé ou subira une désinfection de niveau intermédiaire. • Le dispositif médical entrant en contact avec la peau intacte du patient ou n’ayant pas de contact avec le patient est dit non critique (bas risque infectieux). Il subira une désinfection de bas niveau. Exemple : stéthoscope, table d’examen, marteau à réflexe, brassard de tensiomètre, brancard, instrument de pesée. La stérilisation des matériels est inscrite dans le code de déontologie médicale, en particulier dans l’article 71. Les méthodes de stérilisation sont reprises dans le guide de bonnes pratiques. Le matériel doit être immergé dans un liquide décontaminant tout de suite après utilisation. Il doit ensuite être brossé ou nettoyé dans un bac à ultrasons puis lavé et séché et enfin stérilisé en milieu humide à 134 °C pendant 18 minutes dans un autoclave (figure 1). Les appareils de stérilisation doivent faire l’objet de contrôles techniques réguliers et de validations à fréquence définie. Le Guide de bonnes pratiques impose également une traçabilité de la stérilisation pour pouvoir faire le lien entre le cycle de stérilisation et l’utilisation pour un patient donné. Les contraintes matérielles et financières liées à la stérilisation au cabinet sont importantes. L’apparition sur le marché d’instruments à usage unique de bonne qualité permet une alternative à la mise en place d’un banc de stérilisation. Le matériel stérilisé doit être stocké dans des boîtes fermées ou des sachets scellés (figures 2 et 3).   Stérilisation   Le matériel à usage unique à performance technique égale, doit être préféré.   Le matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé (obligation réglementaire).   On ne désinfecte bien ou on ne stérilise bien que ce qui est « propre et sec ».   La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car d’effic a c ité su p érieur e , mieux maîtrisée et permettant le mai n ti en de l ’ é tat st éril e (emballage).   La stérilisation des dispositifs médicaux doit ê tr e obtenu e par la chaleur humide à 134 °C pendant 18 mi nutes d e plateau de st érilisati on pour les di spos itif s mé dicaux sup portant ces conditions.   Les appareils utilisés pour la stérilisation doivent faire l’objet de contrôles techniqu e  réguliers ( contrat de maintenance) et de validations à fréquence définie.   La traçabilité de la stérilisation et de la désinfection (niveau intermédiaire ou haut niveau) doit permettre de retrouver le traitement subi par le matériel ent re d e ux u tilisat io ns et de pouvo ir f aire l e li e n avec l e patient pour lequel le matériel a été utilisé. Élimination des déchets contaminés Pour la réglementation en vigueur concernant les déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI), il est essentiel de disposer de conteneurs à objets piquants, coupants, et tranchants (OPCT) (figure 4) et pour les objets non traumatisants mais potentiellement contaminants de conteneurs de plus grande taille en plastique ou en carton (figure 5). Ils doivent être facilement accessibles lors des soins. Figure 2. Plateau autoclavé, délai de péremption de 3 mois. Les conteneurs à OPCT doivent être pourvus d’une ouverture de taille suffisante pour ne pas être obligé de désolidariser aiguille et seringue. Le niveau de remplissage maximal doit être clairement visible et ne doit jamais être dépassé. Seuls les déchets non contaminants peuvent être éliminés avec les ordures ménagères. Réglementation en vigueur concernant les DASRI Le producteur de déchets est responsable de leur élimination. Les déchets doivent être triés dès leur production du fait de l’existence de filières d’élimination spécifiques pour les déchets non assimilables aux ordures ménagères. Figure 3. Crochet de Gillies, simple ensachetage, délai de péremption d’un mois. Il est interdit de mettre les DASRI avec les déchets ménagers, ils doivent être éliminés dans des emballages spécifiques. Lors du recours à un prestataire de service pour l’élimination des déchets, le producteur reste responsable et doit exiger une convention écrite, un bordereau de suivi et le retour du bordereau. En pratique, il est possible que des solutions locales aient été mises en place au niveau de la commune, voire du département. Le service Santé Environnement de la DDASS peut éventuellement être un service ressource. Les principes de l’élimination des déchets sont : – tri à la production ; – stockage : limité à 3 mois si la production est inférieure à 5 kg/mois (arrêté du 7/09/99) ; à 7 jours si supérieure à 5 kg/mois ; – collecte par une société spécialisée ; – l’élimination des déchets est sous l’entière responsabilité du praticien. Figure 4. Container à OPCT (objets piquants, coupants et tranchants). Les autorités sanitaires (DDASS ou DRASS) peuvent demander au praticien la preuve de l’élimination conforme de ces déchets. Cette preuve est apportée par le bordereau remis par la société chargée de l’enlèvement des déchets. Conclusion L’hygiène et la prévention du risque infectieux au cabinet médical ont pour objectifs principaux de diminuer les infections transmises lors d’actes de soin (notamment par les dispositifs médicaux), de diminuer la transmission des infections croisées, et de contrôler le risque infectieux lié à l’environnement. Figure 5. Poubelle DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux), déchets mous. Ces objectifs reposent essentiellement sur la connaissance et l’application des précautions « standards » pour tous les patients, des précautions complémentaires pour les patients présentant des risques infectieux particuliers identifiés (comme la prévention de l’endocardite ; dans un prochain numéro). L’hygiène des mains fait l’objet d’un consensus largement partagé par le corps médical ou paramédical car reposant sur de nombreuses études étayées, mais il est néanmoins indispensable de prendre en compte les autres mesures édictées précédemment.