Le traitement des varicosités : bilan de l’année 2009

Les veinules intradermiques deviennent visibles lorsqu’elles sont dilatées et que leur diamètre est supérieur à 0,1 mm. Physiopathologie On peut schématiquement expliquer l’origine de l’apparition de varicosités par trois mécanismes physiopathologiques :   Dilatation et fragilité L’apparition de varicosités est la conséquence de la dilatation de veines hypodermiques ou sousaponévrotiques. Cette dilatation entraîne une augmentation de la pression hydrodynamique dans les veines hypodermiques ou sousaponévrotiques qui aura un retentissement sur le réseau veineux le plus superficiel. C’est ainsi que les varicosités apparaissent. Ces varicosités sont la conséquence de cette fragilité du réseau veineux intradermique favorisée par la dilatation.   Ouverture des shunts artério-veineux L’ouverture des shunts artérioveineux de la micro-circulation apparaît au cours des variations hormonales chez la femme notamment au cours des grossesses ou à la ménopause.   Mécanisme inflammatoire Un traumatisme peut provoquer une inflammation des parois veineuses à l’origine de l’apparition de varicosités. Cette inflammation provoque une destruction des fibres élastiques à l’origine de la dilatation. Classification des varicosités Il faut la connaître pour prendre en charge le traitement des varicosités. On distingue 5 types de varicosités en fonction principalement de leurs formes : – varicosités linéaires centrées sur une veine d’alimentation (figure 1) ; – varicosités linéaires non centrées (figure 2) ; – varicosités angiomateuses (figure 3) ; – matting (varicosité en nappe rouge souvent consécutive à la sclérose) (figure 4) ; – varicosités multiplans (figure 5).   Figure 1. Varicosités linéaires centrées sur une veine  d’alimentation. Figure 2. Varicosités linéaires non centrées.     Figure 3. Varicosités angiomateuses centrées sur une veine de drainage. Figure 4. Matting. Avant tout traitement • Le temps essentiel est un examen phlébologique complet en position debout visant à rechercher une atteinte des veines saphènes. • Au mieux, on pratiquera un examen échographique avec une sonde haute fréquence (20 Mhz) pour rechercher des veines d’alimentation. • La transillumination permet d’analyser les structures sous-cutanées situées dans les premiers millimètres du derme (jusqu’à 4 mm). Figure 5. Varicosités multiplans. Trois paramètres sont à définir : – la profondeur de la varicosité ; – le diamètre de la varicosité ; – la connexion avec des veines d’alimentation. Attention : une varicosité peut avoir un trajet variable et être dans le derme superficiel à certains endroits et dans le derme profond à d’autres endroits. Avant tout traitement de varicosités, il faut rechercher un reflux veineux. Les traitements des varicosités Les moyens thérapeutiques   La microsclérose Il s’agit de l’injection d’un produit sclérosant dans la varicosité. On utilise pour cela des aiguilles (30 G) de 0,3 mm de diamètre. Les produits couramment utilisés sont le lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol®), la glycérine chromée (Scleremo®), le sérum glucosé à 30 % ou 60 % en cas d’allergie aux deux autres produits. Il faut injecter de petites quantités de produit, et observer le blanchiment de la veine injectée. Il ne faut surtout pas être tenté d’injecter une dose trop importante et préférer piquer plusieurs fois. La compression n’est pas nécessaire. Depuis quelques années, certains praticiens proposent la mise en émulsion du produit sclérosant sous forme de mousse qui selon eux favoriserait une meilleure adhérence du produit sclérosant dans la varicosité, mais aucune étude n’a montré de supériorité en termes de résultat esthétique par rapport à la microsclérose traditionnelle.   Les lasers Quatre types de lasers sont utilisés dans le traitement des varicosités : – les lasers KTP ; – les lasers à colorants pulsés ; – les lasers Nd-YAG ; – les lasers Diode (810, 940 et 980 nm). Mon expérience personnelle m’a orienté principalement sur la combinaison de lasers KTP et Nd-YAG à la microsclérose. Les traitements par indications   Traitement des varicosités linéaires centrées sur une veine d’alimentation • Ces varicosités sont disposées le plus souvent en éventail. • La sclérose de la veine d’alimentation sous-cutanée est le préalable indispensable aux traitements des varicosités. Elles répondent très bien à la sclérose au-delà de 0,3 mm. • Les lasers Nd-YAG peuvent également être utilisés en commençant par traiter la veine d’alimentation en utilisant des diamètres de spots élevés puis en faisant un passage sur les varicosités dont le diamètre est compris entre 0,3 et 1 mm. En dessous de 0,3 mm, l’utilisation d’un laser KTP est indispensable.   Traitement des varicosités linéaires non centrées Il s’agit de petites varicosités rouges indépendantes les unes des autres ne convergeant vers aucune veine d’alimentation. • La microsclérose donne de bons résultats sur les varicosités au-dessus de 0,3 mm. • On utilisera le laser KTP pour les varicosités dont le diamètre est compris entre 0,1 mm et 0,3 mm (figure 6) et le laser Nd-YAG pour les varicosités au dessus de 0,3 mm. Figure 6. Varicosités linéaires non centrées ; A : avant traitement par laser KTP ; B : 3 semaines après laser KTP ; les micro-impacts sont encore visibles, ils s’estompent au bout de 4 à 5 semaines.   Traitement des varicosités angiomateuses et du « matting » Ces lésions sont les plus difficiles à traiter en phlébologie. Elles sont malheureusement très fréquentes, apparaissant soit au cours d’une grossesse, ou suite à un choc direct ou encore après une chirurgie ou une sclérose mal faite. Les lasers trouvent ici une de leurs grandes indications. Le laser KTP donne de bons résultats mais il faut utiliser des diamètres de spots entre 5 et 10 mm. Les mattings sont les lésions les plus difficiles à traiter en phlébologie.   Traitement des varicosités multiplans Ces varicosités sont situées sur un même plan à la fois (du derme superficiel au derme profond). Elles sont souvent résistantes aux traitements mais la méthode de choix reste la microsclérose, car l’efficacité du laser implique que la varicosité soit parallèle au plan cutané (lorsque la varicosité plonge en profondeur, elle échappe au faisceau laser). Conclusion Le traitement des varicosités a considérablement évolué grâce à l’apport des lasers dans les années 90. Si la microsclérose reste la technique de référence pour un grand nombre de varicosités, les lasers ont pu s’imposer de manière indiscutable pour le traitement des lésions non accessibles à la sclérose, comme les nappes angiomateuses, les mattings, ou encore les varicosités inférieures à 0,3 mm quelles que soient leurs localisations. L’arrivée sur le marché des Nd- YAG depuis 5 à 6 ans a permis de compléter le champ d’action des lasers, notamment pour le traitement des varicosités violacées des chevilles et des pieds, mais aussi pour le traitement des veines réticulaires bleutées. Un praticien qui souhaite traiter les varicosités doit idéalement savoir associer la technique de microsclérose aux lasers KTP et Nd-YAG.