Les pulpites : conduite à tenir

  Figure 1. Pulpite des 3 doigts qui tiennent la gousse par allergie au diallyl disulphide de l'ail chez un cuisinier. Aspect érythémato-vésiculeux.   Diagnostic   Les pulpes digitales peuvent être rêches, finement crevassées, avec disparition des empreintes digitales et sensation de peau sèche qui « accroche ». Elles peuvent s’accompagner de prurit ou de douleur, voire d’anesthésie du bout des doigts ; les signes fonctionnels peuvent aussi bien être absents. Les pulpites se voient à tout âge. Elles atteignent plus souvent la femme que l’homme. Elles entraînent une gêne fonctionnelle importante de la préhension : détérioration de l’objet en l’accrochant (collant filé) ou en le lâchant. Elles peuvent constituer une réelle gêne dans les relations interhumaines. En outre, lorsque les pulpites sont très fissuraires, il existe un risque infectieux par contact avec le sang du patient. Les pulpites seront gérées différemment selon leur mode évolutif. Les pulpites aiguës d’apparition rapide, essentiellement érythémateuses, œdémateuses, avec parfois sensation de brûlure ou de prurit, feront l’objet d’un interrogatoire serré à la recherche d’une cause irritative dans les jours qui ont précédé l’apparition de la pulpite (pulpite par irritation du bout des doigts sur le bord d’une piscine par exemple). Les diagnostics différentiels (tableau 1) devront eux aussi être recherchés. Les pulpites chroniques nécessitent une enquête pour rechercher les différentes causes (tableau 2).     L’eczéma de contact   La sémiologie est variable : un ou plusieurs doigts peuvent être atteints et peuvent éventuellement présenter des vésicules (figure 1) dont l’aspect peut être sec et fissuraire (figure 2). Au début, la pulpite est rythmée par le contact avec l’allergène, puis elle se chronicise.   Figure 2. Pulpite sèche et fissuraire par allergie au métacrylate de méthyl utilisé sur le lieu de travail.   L’interrogatoire est primordial : il porte sur la profession, les loisirs ; il permet de demander au patient de réaliser les gestes précis qu’il fait avec ses mains et qui mettent ses pulpes en contact avec son allergène.   Figure 3. Test positif aux acrylates chez une patiente atteinte de pulpite de l’auriculaire et avec test positif au nickel : ne pas oublier de tester les acrylates !   Les tests épicutanés (figure 3) mettent en évidence l’allergène (tableau 3) et doivent être orientés par l’interrogatoire.     Ils ne doivent pas négliger de tester les végétaux manipulés par le patient et ceux des batteries d’allergothèques. • Il faut se méfier d’un test positif au nickel. Les pulpites au nickel existent, mais elles peuvent induire des erreurs de diagnostic, car la découverte d’un test positif au nickel peut empêcher de tester les batteries acrylates et végétaux (figure 4). • Il faut aussi toujours penser aux acrylates qui peuvent être d’origine professionnelle ou non (figure 5), mais méconnus du patient.   Figure 4. Si un test est positif au nickel, il faut absolument trouver le geste responsable de la pulpite.   En effet, les acrylates sont une cause très fréquente de pulpite sèche fissuraire (figure 6), qui peut s’associer à une dermatose plus ou moins localisée sur la main, dont la cause et le rythme des lésions n’est pas forcément professionnel.   Figure 5. Pulpite débutante par allergie à la résine acrylique collant les ongles artificiels.   Les personnes atteintes concernées par les acrylates sont les dentistes, les infirmiers, les chirurgiens, les professions paradentaires, les manucures, les employés de l’industrie, mais aussi les bricoleurs à domicile.   Figure 6. Pulpite de l’auriculaire par contact avec un acrylate professionnel.   Le gant de coton ne protège pas des acrylates.   Les acrylates sont une cause très fréquente de pulpite sèche fissuraire.   Les acrylates sont de puissants sensibilisants. Il ne faut pas les tester en « open » avec le produit fini apporté par le patient, mais utiliser les allergènes des allergothèques, particulièrement le méthylmétacrylate. Notons que des réactions croisées entre les différents acrylates ont été décrites. Si on choisit de tester la batterie acrylate, il faut disperser ces différents allergènes pour éviter des syndromes de « dos excité ». • Les tests épicutanés doivent aussi tester les autres éléments qui ressortent de l’interrogatoire, par exemple les anesthésiques locaux utilisés par les dentistes, les antibiotiques utilisés par les infirmiers, les végétaux entretenus par le patient (tableau 4). Les tests épicutanés réalisés avec les végétaux peuvent provoquer des réactions importantes ; ils peuvent être suivis de séquelles dépigmentées, ou même induire des sensibilisations actives.     Il peut y avoir de nombreux tests positifs avec les végétaux, qui font alors discuter soit une polysensibilisation, soit un syndrome du « dos excité ».   Il est recommandé de ne pas tester trop de végétaux à la fois.   Dermatite de contact aux protéines    Les dermatites de contact aux protéines se manifestent par un aspect d’eczéma érythémateux, prurigineux, mais peu vésiculeux et peu amélioré par les corticoïdes locaux. Les patch-tests sont négatifs. Les seuls tests à réaliser sont les prick-tests avec les allergènes suspectés. Le dosage des IgE, si elles existent, confirme le diagnostic.   Les autres pulpites   Les pulpites qui surviennent sur terrain atopique ou psoriasique sont relativement fréquentes, mais le terrain n’est en général pas suffisant pour les expliquer, et il faut toujours s’attacher à trouver une cause à ces pulpites sur terrain particulier. Les causes peuvent être un eczéma de Contact, une dermatite atopique ou une pulpite d’irritation. Les pulpites d’irritation Les pulpites par irritation sont des phénomènes collectifs d’irritation des pulpes en contact avec des produits finis particulièrement caustiques (pH très alcalin). Elles sont découvertes par l’interrogatoire, qui trouve une irritation mécanique ou caustique (pulpite des ménagères). Elles peuvent être favorisées par le terrain atopique (figure 7) ou psoriasique. Les tests cutanés, s’ils sont réalisés en prick-tests ou en épicutané, sont toujours négatifs. Le prélèvement mycosique est toujours négatif.   Figure 7. Enfant de 8 ans atopique : la pulpite est due à une irritation par frottement de buvard lors d’une activité de dessin aux crayons de couleur ; le terrain n’explique pas tout : rechercher l’irritation.   Les tests cutanés sont toujours négatifs lorsque la pulpite est provoquée par irritation.   Dermatite palmaire juvénile La dermatite palmaire juvénile est une pulpite particulière qui se voit essentiellement chez des jeunes filles qui ont une hyperhidrose palmaire. Elle se manifeste par une desquamation du bout des doigts, qui deviennent érythémateux et squameux. L’évolution se fait par poussées successives. Le tic d’arrachage des squames peut entraîner des lésions douloureuses. Les phénomènes vasomoteurs, qui sont à l’origine de ces pulpites, peuvent être traités par ionophorèse.