Plaies et cicatrisations chez le sujet âgé : mieux maîtrisées

Pansements : en pleine expansion ! Optimisation du confort du malade et des soignants La cicatrisation en milieu humide, c'est-à-dire le fait que le maintien d'un milieu humide au niveau de la plaie permet la guérison des plaies, est maintenant un concept bien ancré. Tous les pansements modernes répondent à cet impératif. La détersion reste un préalable indispensable dans de nombreuses situations de plaies chroniques rencontrées en gériatrie. Outre, le fait qu’elle facilite le bourgeonnement de la plaie, elle permet dans de nombreux cas de prévenir l’infection, mais elle doit être indolore. L’évaluation de la douleur est maintenant plus systématique, ainsi que sa prévention ou son traitement. En dehors de la phase de détersion des plaies, le changement de pansement primaire est une étape également potentiellement douloureuse et que le malade appréhende. Les pansements modernes sont techniquement beaucoup plus performants. Ils n’adhèrent plus à la plaie et ne risquent pas d’endommager les tissus nouvellement formés. Les pansements existent également sous formes non adhésive ou micro-adhérente, afin de respecter la peau autour des plaies, particulièrement fragile chez les personnes âgées. Enfin, les pansements modernes peuvent également rester en place plusieurs jours, ce qui a amélioré la qualité de vie des patients. Parmi les classes de pansements modernes, les pansements hydrocolloïdes sont utilisables à tous les stades de la cicatrisation. Datant d’environ 25 ans, ils restent conceptuellement une référence pour l’HAS. En pratique, ils sont moins utilisés car à l’usage, ils sont malodorants et, comme ils n’existent que sous forme adhésive, ils peuvent être difficiles à enlever. Dans les plaies exsudatives, on leur préfère maintenant d’autres pansements modernes qui ont amélioré le confort des malades : • lorsque les plaies sont en partie détergées et modérément suintantes, les pansements hydrocellulaires sont aussi absorbants (voire plus), et ils existent sous formes non adhésive ou microadhésive ; • lorsque les plaies sont très exsudatives, les alginates ou encore les hydrofibres, doués d’un très fort pouvoir absorbant, vont pouvoir absorber l’excès d’exsudat en se transformant en gel, permettant un retrait de pansement sans douleur. Les alginates sont en plus hémostatiques. D’autres catégories de pansements complètent ces produits : les pansements contenant de l’argent se positionnent pour prévenir l’infection ou limiter la colonisation de certaines plaies. Les pansements au charbon absorbent les odeurs des plaies cancéreuses et aident la gestion des plaies en soin palliatif. Problématiques diverses  Détersion. Les plaies sèches et nécrotiques nécessitant une détersion peuvent bénéficier des pansements hydrogels contenant plus de 80 % d'eau qui, libérés et contenus dans un pansement secondaire peu absorbant, comme un film ou un hydrocellulaire peuvent ainsi humidifier la plaie. Il faut néanmoins réserver cette détersion aux plaies correctement vascularisées. Au niveau des membres inférieurs, il faut éliminer une artériopathie chronique oblitérante (situation très fréquente en gériatrie), mesurer l’IPS (indice de pression systolique) à la cheville, et faire procéder à une revascularisation préalable avant de déterger escarres ou ulcères. La détersion autolytique par les hydrogels complète en règle la détersion mécanique à la curette ou au bistouri effectuée par l’infirmière ou le médecin sous anesthésie locale et qui reste la technique de détersion de référence. Le lavage des plaies peut s’effectuer sous pression parfois importante, la nécessité de limiter les projections restreint un peu l’utilisation de ces machines, mais en même temps aide à la détersion de la plaie. Certains procédés nécessitent une anesthésie préalable.  Infection et gestion de la peau périphérique. Les antiseptiques, les colorants et les antibiotiques locaux ont été progressivement abandonnés pour le nettoyage des plaies chroniques non compliquées. De même, les préparations magistrales, utilisées pour protéger la peau périphérique ou la traiter ont été remplacées par des produits plus stables. La Flammazine® utilisée pour le traitement des brûlures a été incorporée dans des pansements modernes. De nouvelles formes d’argent et de nouveaux antiseptiques sont en train d’être évalués pour le traitement, cette fois, des plaies chroniques.  Cicatrisation. La grande majorité des pansements modernes n'agit pas activement sur le phénomène de cicatrisation. La recherche se penche sur des facteurs de croissance et des substituts cutanés. Les premiers pansements pro-actifs (incorporant des facteurs inhibant les MMP) sont commercialisés et remboursés depuis peu. Procédés en devenir ? La thérapie par pression négative pour le traitement local des plaies est utilisée depuis une dizaine d’années. De nouvelles machines viennent élargir les indications de ce traitement local qui favorise le bourgeonnement et prépare à la chirurgie réparatrice. Les asticots aident à la détersion. Ils sont évalués en France depuis peu, y compris en gériatrie, sans réticence majeure des patients ou des soignants. Connaissances médicales accrues Les médecins gériatres, notamment en SSR, EHPAD et USLD, connaissent de mieux en mieux les plaies. De nouvelles recommandations semblent se dessiner, reposant, faute d’études, sur des positions consensuelles d’experts dont certains sont gériatres, et permettent de tenir compte de la particularité des patients âgés. Les gériatres participent également depuis plus de 10 ans au développement de formations pluridisciplinaires, telles que le diplôme universitaire « Plaies et Cicatrisations » (maintenant dans presque toutes les villes universitaires après avoir été initié à Paris VI et Montpellier), La Société française et francophone des plaies et cicatrisations (SFFPC) et le Journal des Plaies et Cicatrisations (JPC) constituent aussi des marqueurs objectifs des progrès effectués pour la formation des médecins et des soignants dans ce domaine. Les plaies et cicatrisations par leur déterminisme multifactoriel et leur abord multidisciplinaire constituent une problématique typiquement gériatrique. Gestion de la cause des plaies chroniques : des avancées   La composante artérielle est toujours à évaluer dans les plaies des membres inférieurs. Elle doit être systématiquement recherchée, notamment devant tout ulcère de jambe, dont on sait le caractère volontiers mixte, ou toute escarre talonnière. Les recommandations insistent maintenant sur la pratique systématique d’un IPS dans ces situations. Cette réactivité est d’autant plus nécessaire que des avancées ont eu lieu dans le domaine de la revascularisation, avec le développement des angioplasties et stents.   Traitement et prévention des escarres : utilisation de support à air. La prévention et le traitement des escarres ont fait l’objet d’une conférence de consensus validée par l’HAS en 2001 et qui a été initiée par des gériatres et soignants de gériatrie. Les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres sophistiqués (matelas dynamiques à air) sont de plus en plus performants et accessibles dans les services de gériatrie. Ils ont remplacé les anciens alternatings et les matelas à eau. Ils sont supérieurs aux matelas de mousse qui sont néanmoins utiles en prévention pour les patients les moins à risque de constituer des escarres. Mais ces progrès techniques ne sauraient faire oublier l’indispensable nécessité de changer régulièrement le malade de position même sur des supports sophistiqués.   Ulcères de jambe veineux : le traitement étiologique change. Véritable progrès, la compression multicouches inamovible s’est substituée à la bande à extension courte dans un certain nombre de situations. Elle est constituée de quatre types de bandage qui appliqués les uns sur les autres forment une sorte de botte à ne changer qu’une ou deux fois par semaine.